Atención primaria, servicios de urgencias. Caso multidisciplinar.
Mujer de 39 años con reciente diagnóstico de VIH y fecha de infección desconocida, que aún no ha iniciado tratamiento antirretroviral (TARV). Consulta por lesiones purpúricas en extremidades inferiores sin otra sintomatología, que aparecen en las últimas 48 horas.
Enfoque individual
Antecedentes: herpes zóster, candidiasis oral recidivante, verrugas genitales y ex-drogodependencia.
Buen estado general. Afebril. Constantes estables.
Lengua depapilada. Adenopatías laterocervicales e inguinales bilaterales, rodaderas no dolorosas.
Exploración cardiopulmonar y abdominal normal. No edemas ni signos de trombosis venosa en extremidades. Dermatoscopia: lesiones compatibles con púrpura palpable.
Analítica urgente: Filtrado glomerular normal. Leucocitosis leve con neutrofilia. PCR <1. Linfocitos CD4: 240/mm3. Carga viral: 10277 copias/ml.
Serologías: VIH +. Hepatitis A, B, C y LUES negativas.
Enfoque familiar y comunitario
Pareja sexual seronegativa y asintomática. Familia no conocedora del diagnóstico.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Vasculitis leucocitoclástica subtipo necrotizante.
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Eritema multiforme
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Púrpura infecciosa
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Vasculitis lecocitoclástica
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Síndrome retroviral agudo
¿Entidad cutánea o sistémica?
¿Origen infeccioso o autoinmune?
De ser infecciosa, ¿está relacionada con el VIH o existe otra infección concomitante?
Tratamiento y planes de actuación
Ante la sospecha clínica, se inicia tratamiento con prednisona oral 30 mg/24 horas. Plan: revisión en 72 horas.
Al día siguiente acude por artritis en codos y escaras necróticas muy dolorosas en maleolos. No mejoría con dosis supraóptimas de antiinflamatorios. Agitación.
Analgesia mediante fentanilo bolo 50 mcg más perfusión endovenosa y derivación hospitalaria para descartar afectación sistémica y control del dolor. Biopsia cutánea: depósito de neutrófilos perivascular.
Evolución
Evolución intrahospitalaria tórpida con aparición de úlceras esfaceladas y exposición de tendones de miembros inferiores. Se ingresa bajo sedación en cirugía plástica para reparación. Inicio de TARV e intensificación de corticoterapia iv.