Servicios de urgencias

Caso multidisciplinar

Empeoramiento del estado generalizado

Enfoque individual

Antecedentes personales: Hipertensión arterial, dislipemia, cardiopatía isquémica crónica, enfermedad renal crónica, hiperuricemia, uropatía obstructiva izquierda, ictus.

Anamnesis:

Paciente de 68 años acude al servicio de urgencias refiriendo empeoramiento del estado generalizado con astenia y edema en el tobillo derecho desde hace 7 días coincidiendo con la colocación de un catéter doble J y en tratamiento con Fosfomicina. No refiere síntomas respiratorios, ni cardiacos, ni miccionales. Apirético, sin otra sintomatología.

Exploración:

En la piel presenta eritema cutáneo en el maléolo externo derecho.En la auscultación cardiaca se encuentra rítmico con un nuevo soplo sistólico mitral. La auscultación pulmonar y el abdomen tenían una exploración anodina.En la analítica presentaba una insuficiencia renal, con elevación de la PCR y con leucocitosis con neutrofilia. En el análisis de orina leucocituria con hemturia. La radiografía de tórax y el electrocardiograma no presentaban ninguna alteración.

Enfoque familiar y comunitario

No

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

La presencia de monoartritis nos plantea el diagnóstico diferencial de la artritis gotosa. El empeoramiento del estado general y las alteraciones analíticas debe planatera el diagnóstico dieferencial con una infección, y la nueva aparición de un soplo cardiaco debe ampliar el diagnotico con la endocarditis, insuficiencia cardiaca y miocardiopatías. Debido a los antecedentes de la cirugía urológica y a la auscultación cardiaca se realizó una ecografía transtorácica y transesofágica que diagnostican de una endocarditis sobre válvula nativa aórtica y mitral.

Los problemas encontrados para la realización del diagnóstico diferencial era el tratamiento previo con antibiótico, por lo que los  hemocultivos fueron negativos, no presentó insuficiencia cardiaca, ni signos periféricos de microembolismo.

Tratamiento y planes de actuación

Se ingresa al paciente para la realización de otras pruebas de imagen complementarias por la posibilidad de émbolos a diferentes niveles (renal, esplénico, cerebral) e iniciar el tratamiento antibiótico con daptomicina, ceftriaxona y meropenem. 

Evolución

Los antibióticos fueron bien tolerados durante las 6 semanas del ingreso, al alta se observó en la nueva ecografía tranesofagica una reducción de las imágenes de las verrugas endocárdicas en comparación con el estudio inicial.

El caso revela la importancia de una buena auscultación cardiaca, ya que la existencia de un nuevo soplo tiene un gran valor diagnóstico