Enfoque individual

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico previo a pruebas complementarias: síndrome de Claude-Bernard-Horner y síndrome general.
Ante el diagnóstico diferencial, podría tratarse de hombro doloroso o tumor a nivel de ápex pulmonar. Por tanto, a la vista de la anamnesis junto con la exploración física, se solicita analítica con PCR de 79.5 como dato más significativo, hemograma y resto de bioquímica dentro de límites normales. Se realiza radiografía de hombro y tórax sin hallazgos. Se solicita TAC torácico desde Atención Primaria donde se visualiza en vértice derecho masa de 55x50x40 mm. No adenopatías. Sin hallazgos a otros niveles.
Tras realizar TAC en el que se observa una masa paravertebral derecha en ápex pulmonar compatible con tumor de Pancoast  se realiza el estadiaje resultando adenocarcinoma de pulmón T4N0M0 (estadio IIIA) que es el juicio clínico posterior a pruebas complementarias.

Tratamiento y planes de actuación

Quimiorradioterapia concomitante.

Evolución

Tratamiento quimiorradioterápico con intención paliativa y tratamiento analgésico tolerando ingesta oral.

Ante una consulta por caída, podemos realizar una anamnesis dirigida a esa parte concreta de la anatomía restándole importancia a otros signos/síntomas. En este caso, acudía por caída sobre hombro derecho; tras realizarle una razonada anamnesis se manifestó un síndrome general de larga evolución y con la exploración física se detectó un síndrome de Horner que guió las pruebas complementarias posteriores y orientó el diagnóstico. De ahí, la importancia de una adecuada anamnesis y exploración física en Atención Primaria.