Servicio de urgencias

Mareo

Enfoque individual

Mujer de 38 años sin alergias medicamentosas conocidas con antecedente de epilepsia farmacorresistente con crisis tónico clónicas y de ausencia, portadora de electroestimulador cervical vagal izquierdo. En tratamiento con ácido valproico 2400 mg /24 horas, perampenel 12 mg /24 horas, lacosamida 150 mg /12 horas, levetiracetam 1500 mg /12 horas, fenitoina 500 mg/24 horas Acude a consulta por mareo de 24 horas de evolución que comenzó de manera brusca asociando inestabilidad en la marcha sin giro de objetos. No hipoacusia ni acúfenos. Un vómito alimenticio. Niega otra sintomatología. Última crisis epiléptica hacía 2 días sin cambios respecto a previas.TA: 119/77, FC: 78 lpm. SatO2: 99%. Glasgow: 15/15. Consciente, orientada, colaboradora. Pupilas isocóricas normorreacticas, nistagmo horizontal con fase rápida a la derecha. Romberg y Barani no valorable por inestabilidad de la paciente. Resto de exploración sin hallazgos patológicos.Se pauta tratamiento con sulpirida y se solicita analítica con niveles de fármacos antiepilépticos.Ante la falta de mejoría la paciente es derivada a servicio de urgencias donde se realizan las siguientes pruebas complementarias:   Analítica de sangre y orina: normal Electrocardiograma: ritmo sinusal a 75 lpm. No alteraciones de la repolarización. Niveles de fármacos antiepilépticos: Fenitoína 29.59mg/L (valores normales: 10-20); Ácido Valproico: 52.37mg/L (valores normales: 50-100) TC cerebral: prominencia de folias vermianas con signos de atrofia cerebelosa sin otras alteraciones de interés.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Mareo secundario a niveles elevados de fenitoina.DD:patología intracraneal,neuritis vestibular,vértigo paroxístico benigno,presíncope,alteraciones electrolíticas,crisis epilépticas,etc

Tratamiento y planes de actuación

Se comenta caso con neurología y se decide reducción de dosis de fenitoina a 300 mg/ 24 horas y revisión

Evolución

La paciente presentó mejoría completa del cuadro clínico y normalización de los niveles farmacológicos.

El mareo presenta un amplio diagnóstico diferencial y muchas veces suponen un reto diagnóstico. Entre sus causas hay que tener en cuenta las farmacológicas. Debemos tener en cuenta los efectos secundarios de los fármacos antiepilépticos y se debe tener un control cuidadoso de los niveles farmacológicos realizando un ajuste adecuado según función renal, dosificación diaria,etc Entre los efectos secundarios hay fármacos que se sabe que inducen nistagmo, que puede atribuirse erróneamente al vértigo, incluyéndose entre ellos la fenitoína. Una disminución de la dosis generalmente conduce a la resolución. La importancia de este caso se debe a que se tiene que tener presente la importancia de solicitar niveles de antiepilépticos y al conocimiento de los posibles efectos secundarios causantes de múltiples motivos de consulta