Enfoque individual

Mujer de 66 años, natural de Francia, reside en España desde 1983. Hipercolesterolemia como único antecedente relevante. Acude para revisión de Dislipemia. 

Hemograma normal salvo leve policitemia, perfil férrico, B12 y fólico normal; cifras de colesterol y triglicéridos dentro de límites normales, resto de bioquímica normal.

Tras ser preguntada por síntomas generales, la paciente refiere que desde hace 2-3 meses presenta dolor en ano y sensación de tenesmo al expulsar gases, así como presencia de sangrado escaso puntual con la deposición. También coincide con dispareunia sin metrorragias ni leucorrea asociada, pero con intensa sequedad vaginal que relaciona con menopausia. La paciente se realizó la última citología a los 65 años que resultó negativa. Niega pérdida de peso u otros síntomas constitucionales. Niega cambios de ritmo intestinal, pero refiere hábito estreñido desde hace años, para lo que toma laxantes de herbolario. No antecedentes familiares oncológicos.

Exploración física

No se objetivan lesiones en genitales externos ni prolapsos. Tacto vaginal con dolor en pared posterior de vagina donde se aprecia cierta rigidez que parece depender del recto. En ano no se aprecian fisuras. Esfínter hipertónico, con importante dolor que hace imposible el tacto rectal. Abdomen blando, depresible, sin masas ni visceromegalias, blumberg y Murphy negativos.

Valoración hospitalaria y exploraciones complementarias

Se remite de forma preferente a Cirugía General, donde solicitan rectosigmoidoscopia con biopsias, detectándose en ampolla rectal, adyacente a margen anal interno, lesión excrecente cuya biopsias muestra lesión dura, friable, muy sugestiva de naturaleza neoplásica.

Enfoque familiar y comunitario

Nivel socio-cultural medio-alto. Buena red de apoyo familiar. 

Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico 

Adenocarcinoma rectal cT2N2M0. Estadio III

Diagnóstico diferencial

Hemorroides internas. Proctitis hemorrágica. Patología infecciosa anorrectal. Fístula rectovaginal. Enfermedades de transmisión sexual. Atrofia genitourinaria de la menopausia. Patología oncológica.

Tratamiento y planes de actuación

Se administra quimioterapia y radioterapia neoadyuvante, actualmente pendiente de amputación abdominoperineal.

Evolución

En la RM de pelvis post-neoadyuvancia se objetiva marcada disminución de tamaño de la neoplasia. La paciente presenta buen estado general.

Aspectos a destacar:

-        Seguimiento de pacientes crónicos, no solo de cara a un adecuado control de su enfermedad, sino como mecanismo de cribado de otras patologías.

-        Generar un espacio de confort y confianza con el paciente en la consulta.