Atención Primaria Urgencias Hospitalarias Caso multidisciplinar

Dolor interescapular

Enfoque individual

Antecedentes personales: Gota. Fumador cannabis 4-5/día. No alergias medicamentosas. Varón de 49 años derivado desde primaria por dolor interescapular que no mejora tras administración de 2g de nolotil y 4mg de morfina iv (intravenoso) A su llegada a urgencias refiere dolor intenso y súbito interscapular que le ha despertado de madrugada con sudoración profusa. Se administran 4 mg iv de morfina y refiere migración del dolor hacia zona lumbar. A la exploración física presenta regular estado general, inquietud debido al mal control analgésico, con sudoración y palidez cutánea. Presenta hipertensión arterial 170/69 mmHg y saturación de oxígeno del 93% sin signos de tiraje. Se realizó analítica sanguínea con hemograma, bioquímica y coagulación que mostraba leucocitosis con neutrofilia y dimero D 3065; gasometría arterial con hipoxemia; electrocardiograma con bloqueo de rama derecha incompleto conocido; radiografia de tórax con ensachamiento mediastínico. Ante la sospecha clínica de disección aórtica solicitamos TAC toraco-abdominal con contraste que mostraba disección de aorta Stanford tipo A con compromiso de arteria mesentérica superior, arterias abdominales con extensión a iliacas comunes.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Disección de aorta Stanford tipo A: afecta a aorta ascendente, cayado aórtico y descendente. Descartar: síndrome coronario agudo, neumotórax, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia aortica, pericarditis, arteriopatía periférica, aneurisma aorta abdominal… Problemas: dificultad de control del dolor tras administración de mórfina

Tratamiento y planes de actuación

En urgencias se administró inicialmente 4 mg de morfina iv y tras persistència de dolor se administrarón 6 mg iv. Para control tensional, se administró 60 mg de labetol iv. Tras confirmación del diagnóstico, se contacto con hospital de mayor nivel para ingreso y tratamiento del paciente.

Evolución

Se colocó endoprotesis de subclavia hasta tercio medio de aorta toràcica presentando múltiples complicaciones (infecciones nosocomiales, del material protésico...) que requirió hasta 6 intervencions posteriores con fallecimiento del paciente por shock hemorrágico.

La disección de aorta afecta más a varones de 60-80 años, siendo el principal factor de riesgo la hipertensión arterial. Se caracteriza clasicamente por dolor brusco, interescapular con cortejo vegetativo.Aunque es poco prevalente, es importante sospecharla porque se trata de una emergencia médica requiriendo una actuación precoz dada su elevada mortalidad.