Comunicaciones: Casos clínicos

Trombosis venosa profunda: importancia de la clínica para el diagnóstico en la atención primaria (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto; Atención Primaria, urgencias hospitalarias. 

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Episodio presincopal.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales:

Macroglobulinemia de Waldenstrom.

Mastectomía hace 4 meses por Carcinoma de mama.

Anamnesis:

Episodio presincopal con malestar general mientras caminaba por la calle, sin otros síntomas. Al reinterrogar refiere dolor espontaneo en pierna izquierda desde hace horas.

Exploración física y pruebas complementarias

TA 90/60. Glc 120. Afebril. Pálida, sudorosa. Auscultación cardio-pulmonar, exploración neurológica y abdominal normal.  Miembro inferior izquierdo edematoso con fóvea hasta rodilla y empastatamiento, dolor a la palpación. Miembro inferior derecho discretamente edematoso sin fóvea ni empastamiento. Pulsos pedios positivos.

Escala Wells modificada: 5 - Riesgo elevado.

Derivación a urgencias hospitalarias para pruebas complementarias:

D-Dimero 2895.
Doppler de MsIs: TVP a nivel de extremidad inferior izquierda, ya visualizada a nivel femoral.

Enfoque Familiar

Mujer de 75 años, casada y con hijos. Independiente para las actividades de la vida diaria. Precisa supervisión para actividades complejas. Anamnesis complicada.

Desarrollo

Trombosis Venosa Profunda en paciente con múltiples factores de riesgo.

Diagnóstico diferencial:

Insuficiencia venosa.

Lesiones traumatológicas.

Quiste de Baker.

Tratamiento

- Anticoagulación con HBPM, posteriormente se irá introduciendo anticoagulación oral.

- Medias de compresión fuerte.

Evolución

Evolución favorable. Por los factores de riesgo descritos se continua con anticoagulación oral de forma indefinida.

CONCLUSIONES

El Médico de Atención Primaria posee un papel fundamental en la orientación diagnóstica de patologías graves gracias a herramientas de trabajo tan importantes como la historia clínica y la entrevista. En este caso es importante conocer los factores de riesgo de TVP que presenta la paciente (enfermedad hematológica, cáncer de mama, intervención quirúrgica reciente, tamoxifeno) y saber orientar el discurso de la misma para que nos cuente un síntoma que no es el motivo de consulta (el dolor del miembro), sobe todo cuando la persona no es una buena colaboradora. Gracias a los datos obtenidos a partir de la historia, la entrevista y la exploración física, podemos utilizar la Escala de Wells para la orientación diagnóstica de la TVP, siendo las escalas clínicas, otra herramienta de diagnóstico importante en el ámbito de la atención primaria que cuenta con pocos recursos materiales.

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