Enfoque individual

Paciente de 65 años, sin alergias conocidas ni hábitos tóxicos, que presenta como antecedentes personales HTA de 10 años de evolución en tratamiento con telmisartan 40mg y fibrilación auricular anticoagulado con Acenocumarol 4mg.

Fue diagnosticado de psoriasis cutánea severa sin artropatía asociada en Abril de 2019. Inició tratamiento tópico con corticoides, y posteriormente, metotrexato 15 mg semanal administrado por vía intramuscular ante la mala evolución de las lesiones. Un mes después se aprecia mejoría parcial, por lo que se mantiene la misma dosis de tratamiento.

Dos meses más tarde, tras iniciar el tratamiento con el inmunosupresor, el paciente acude a consulta de Atención Primaria con tos no productiva, disnea, y fiebre de 38ºC, por lo que pautamos tratamiento antibiótico con cefuroxima 500mg ante la sospecha de infección respiratoria.  Una vez resuelto el cuadro febril, el paciente consulta en repetidas ocasiones ante la persistencia de tos y disnea de mínimos esfuerzos.

Exploración física: TA 127/84mmHg, FC 67 lpm,  SAT O2 90%. AC: Arritmico, sin soplos. AP: Crepitantes secos aislados.  ECG: Fibrilación auricular a 65 lpm. Radiografía de tórax: Infiltrados intersticiales bilaterales (radiografía previa al inicio del tratamiento era normal). Analítica dentro de la normalidad. Espirometría: Patrón restrictivo (FVC 74%,  FEV1 75%,  FEV1/FVC  80%).

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: Infección respiratoria, insuficiencia cardiaca, enfermedades pulmonares intersticiales difusas. 

Según los criterios diagnósticos de Alarcón, el paciente cumple criterios diagnósticos de neumonitis por metotrexate. Presenta un criterio mayor (infiltrados radiológicos intersticiales), y más de tres criterios menores (disnea, tos seca, SAT O2 basal < 90%, leucocitos < 15.000/mm3). 

Tratamiento y planes de actuación

Una vez descartada la etiología infecciosa y cardiológica del proceso, y la sospecha de neumonitis por metotrexate, se procedió a la retirada del fármaco.

Evolución

Actualmente, el paciente presenta buena evolución clínica (sin disnea, y bastante menos tos) y radiológica (radiografía torácica de control dentro de la normalidad).

La neumonitis por metotrexate es una complicación poco frecuente, pero potencialmente grave. Por lo tanto, ante un paciente en tratamiento con metotrexate que consulte en Atención Primaria por un cuadro compatible con infección respiratoria o insuficiencia cardiaca deberíamos sospecharlo y suspender dicho tratamiento si lo consideramos oportuno.