XXXV Congreso de la semFYC - Gijón
del 11 al 13 de junio 2015
Atención primaria
Caso multidisciplinar
Tos y disfonía d meses de evolución.
Enfoque individual
Antecedentes personales: HTA, tabaquismo, no alergias a medicamentos conocidos, amigdalotomías. Tratamiento: Enalapril 20mg, Hidroclorotiazida 25mg.
Anamnesis: Mujer de 48 años, educadora social, que refiere desde hace dos meses accesos de tos irritativa y disfonía. Pirosis ocasional. No ha tenido fiebre, ni expectoración, ni dolor torácico. Tolera bien alimentos y ritmo intestinal normal. No sintomatología genitourinaria.
Exploración: Buen estado general, bien nutrida e hidratada, eupneica en reposo, normocoloración de piel y mucosas. Cara y cuello: No adenopatías, sin soplos carotideos. ACP: Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular conservado sin ruidos añadidos. Abdomen: Depresible, discretamente doloroso a la palpación en epigastrio. No masas ni megalias, sin timpanismo, ruidos intestinales normales.
Pruebas complementarias: Analítica completa, pruebas de Mantoux, Radiografía de tórax y Espirometria.
Enfoque Familiar
Paciente que trabaja como educadora social, con grupos de jóvenes, precisa de su voz como herramienta de trabajo.
Desarrollo
Impresión diagnóstica: Tos por reflujo gastroesofágico (ERGE).
Se instaura tratamiento con Omeprazol, mientas se solicitan pruebas complementarias mencionadas, que resultan ser normales. Al no observar mejoría, se retira el Enalapril, sustituyéndose por Nebibolol 5mg. Ante la persistencia de los síntomas, se solicita esogagogastroscopia que da como resultado la presencia de hernia hiatal axial. La disfonía se hace limitante para la paciente, que no puede ejercer su trabajo y se deriva a Otorrinolaringología y foniatría, para descartar otras causas. Resultado normal.
Tratamiento
Ante la persistencia de los síntomas se decide cambiar Omeprazol por Ranitidina.
Evolución
Actualmente notable mejoría clínica.
La aplicabilidad de este caso se basa en la importancia de una buena anamnesis y en tener siempre presentes las causas que pueden producir un síntoma haciendo un Buen diagnóstico diferencial. En nuestro caso, se realiza un repaso completo al estudio de la tos crónica (persiste más de tres semanas y no se asocia a proceso agudo).