Enfoque individual

-Antecedentes personales: Adenoma hipofisario productor de ACTH (S. Cushing) 2016. Hemihipofisectomía derecha. Diabetes insípida. Leve ptosis residual.

 -Anamnesis: Varón de 62 años que acude al CS por dolor ocular derecho intenso acompañado de ptosis palpebral ipsilateral y diplopía a la mirada lateral de 3 semanas de evolución.

 -Exploración física: Discreta midriasis, ptosis residual, dudosa parálisis III par. Se remite a urgencias realizándose analítica y Tac sin alteraciones. Se deriva a domicilio con control sintomático.

Acude nuevamente una semana después a MAP por aumento del dolor.

-Exploración física: Edema palpebral, dudoso exoftalmos. Limitación MOEs: parálisis completa de III, IV, VI par. Posible afectación V par por disestesias. Ptosis derecha leve secuela de cirugía previa.

Se remite a urgencias ingresando en neurología para estudio.

-P. Complementarias:

-Analítica: PCR normal. Leucocitosis (17000) con neutrofilia. TSH disminuida.

-RMN: ocupación del seno cavernoso derecho por una “masa” que tras inyectar el contraste realza.

-AngioRMN: ocupación del seno cavernoso derecho. No se ven signos indirectos de fístula, sin poder descartarla.

-Gammagrafía: ocupación de seno maxilar derecho con acúmulo significativo de leucocitos marcados.

-TC tóracoabdominal: múltiples metástasis hepáticas, L3 y cresta ilíaca.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Juicio clínico: Síndrome del seno cavernoso

• Diagnóstico diferencial: Recidiva adenoma hipofisario, Fistula carótida-cavernosa, trombosis del seno cavernoso, infección seno etmoidal-cavernoso(Síndrome de tolosah-hunt), ca.nasofarinfeo, metástasis…

• Identificación de problemas: patología poco frecuente, difícil diagnóstico precoz. Imposibilidad de pedir pruebas urgentes ambulatorias, haciendo estudios de forma hospitalaria.

Tratamiento y planes de actuación

• Tratamiento: Analgesia y corticoides. Pendiente de cirugía.

Evolución

• Evolución: Persiste oftalmoplejía completa. Difícil diagnóstico diferencial. Se descarta absceso (sin fiebre, reactantes normales, no inmunodeprimido) Se considera como más probable la recidiva de adenoma hipofisario. Paciente estable que está pendiente de cirugía y seguimiento por endocrinología.

Conclusiones (y aplicabilidad para la medicina de familia) Queremos recalcar la relevancia de una buena historia clínica de los pacientes, para poder discernir nuevos síntomas y signos en la evolución de un paciente. La relevancia de patologías infrecuentes pero muy graves que podamos ver en consulta.