Atención Primaria y Servicios de Urgéncias

Ptosis y asimetría pupilar

Enfoque individual

Antecedentes personales: Mujer de 35 años, sin AMC, fumadora de 5-10 cig/día desde hace 20 años (IA 15 paquetes-año), consumo enólico ocasional. Niega medicación habitual. Anamnesis: acude a su Centro de Atención Primaria por ptosis palpebral izquierda, asimetría pupilar y leve cefalea holocraneal. Refiere, el día previo, sensación brusca de tirantez en región hemifacial izquierda y cefalea intensa, pulsátil, con sono y fotofobía, de 1 hora de evolución y mejoría posterior.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Exploración: ptosis palpebral izquierda con miosis hiporreactiva ojo izquierdo, nistagmus horizontal con la mirada extrema a la izquierda pero agotable. Sin otras alteraciones en la exploración neurológica. Exploraciones complementarias: Se realiza Rx de Tórax en Centro de Atención Primaria sin alteraciones. Se decide derivación a Hospital de referencia donde se realiza TC cerebral que no muestra alteraciones y AngioTC cerebral donde se observan signos sugestivos de disección de arteria carótida interna izquierda en segmento C1. Diagnóstico diferencial: Síndrome de Horner, a descartar causas centrales (tumor encefálico, isquemia del tronco encefálico) y periféricas (tumor de Pancoast, adenopatías cervicales, lesiones de cuello y cráneo, disección carotídea). Diagnóstico definitivo: Disección carotídea izquierda en paciente con tabaquismo como único factor de riesgo vascular

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia doble antiagregación con AAS y clopidogrel, manteniéndose únicamente AAS tras el alta hospitalaria. Seguimiento en Consultas Externas de Neurología. Seguimiento de la sintomatología y de trastorno de ansiedad secundario a diagnóstico por parte de su Médico de Familia. 

Evolución

Resolución progresiva de ptosis palpebral y miosis. Se mantiene tratamiento antiagregante con AAS. Se realiza seguimiento semanal de trastorno de ansiedad derivado de diagnóstico y baja laboral durante el mes posterior.

El Síndrome de Horner es un patología poco frecuente pero que, por lo contrario, podemos encontrar en las consultas de Atención Primaria. Es esencial realizar una correcta exploración neurológica y un correcto diagnóstico diferencial, siendo conscientes de que se trata de una Urgencia médica. Tras realizar los estudios pertinentes para establecer la etiología será de gran importancia mantener un adecuado seguimiento clínico del paciente, así como incidir en la esfera emocional.