Atención Primaria, 061 y hospitalaria

Caso multidisciplinar

Derivado por MAP a través de 061 tras presentar en domicilio cuadro de cefalea, mareo y vómitos, con posterior pérdida súbita del nivel de consciencia y postura de descerebración. Presenta de forma espontánea y ante estímulos dolorosos respuesta extensora en rigidez de descerebración. Tres días previos realiza prueba de triatlón. Al llegar a urgencias se objetiva Glasgow 3 puntos. Se procede a IOT.

Enfoque individual

Mujer 33 años. No hábitos tóxicos. Migraña común episódica. SAHS con CPAP 8 cm H2O. Dispepsia crónica y H. Pylori refractario a tratamiento. Síndrome Ansioso Depresivo reactivo a estresores externos. Tratamiento habitual: Duloxetina, Ketazolam, Aines y ACH.

Ingreso UCI: pseudocomatosa. IOT. No emisión de lenguaje ni quejido. No signos meníngeos. Glasgow 5. Pupilas NICR. Movimientos oculares verticales, rápidos hacia abajo con retorno lento sugerente de Bobbing ocular. No responde a la amenaza visual. Reflejo corneal y tusígeno conservados. Respuesta al dolor con rigidez de descerebración. ROT conservados y simétricos en MMSS y exaltados en MMII. RCP: Babinski izquierdo e indiferente derecho. PC: analítica normal. ECG: RS sin alteraciones en la repolarización. BZD + en orina, LCR sin alteraciones. RMC: oclusión de la región distal de la basilar con infarto amplio en la protuberancia infarto cerebelosos bilaterales. Ecocardio: normal. TAC y Angiotac sin alteraciones.

Enfoque familiar y comunitario

Terapeuta ocupacional. Actividad deportiva regular.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ictus isquémico agudo troncoencefálico extenso a nivel protuberancial criptogénico.

Oclusión tercio distal basilar subyacente.

Síndrome Cautiverio residual.

DD: TCE, Síndrome Guillain Barré, canceres.

Tratamiento y planes de actuación

Propuesta de traslado a Centro de Neurorehabilitación altamente especializado.

Evolución

A las 48 horas del evento recupera parcialmente la consciencia con tendencia a somnolencia, comprende el lenguaje verbal ya que obedece órdenes simples en relación a la apertura ocular y parpadeo, y mantiene respiración espontánea con estabilidad hemodinámica. A la semana recupera nivel de consciencia con leve tendencia al sueño, se comunica a través de parpadeos, conserva la mirada vertical y la convergencia. No puede realizar movimientos en plano horizontal. Presenta tetraplejia masiva.

A pesar de lo infrecuente del caso, puede haber síntomas premonitorios durante semanas e incluso meses antes, como vértigos y náuseas; y es nuestra labor detectar los signos de alerta.