Atención Primaria. Urgencias hospitalarias. Caso multidisciplinar.

Naúseas y vómitos sin mejoría a tratamiento con suero oral y Ondansetron.

Enfoque individual

Mujer de 95 años que consulta por segunda vez en menos de 48 horas en Urgencias por náuseas y vómitos de aspecto bilioso desde hace 2 días, sin mejoría con suero oral y Ondansentrom que pauta su MAP. Ademas, última deposición hace 2 días. Como antecedentes médico-quirúrgicos destacan varios episodios de colelitiasis que acabaron requiriendo colecistectomía percutánea hacía 4 meses. A la exploración física se objetiva abdomen blando y depresible, doloroso de forma difusa a la palpación sin defensa, timpánico a la percusión con peristaltismo disminuido. Sin signos de irritación peritoneal.  

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En pruebas complemetarias destaca leucocitosis a expensas de neutrófilos con PCR de 27 y procalcitonina de 8.1. Ante la sospecha de íleo biliar desde Urgencias, se solciita TAC que confirma, mostrando además burbujas de gas libres en íleo hepático y hallazgos sugestivos de fístula vesico-duodenal. Con estos hallazgos concluímos que se trata de un síndrome de Bouveret. Dado que los síntomas son inespecíficos, se debe considerar inicialmente cualquier causa de obstrucción intestinal y orientar según historia clínica y pruebas complementarias: vólvulos, invaginaciones, íleo paralítico, fecalomas, tumores intestinales o enfermedades inflamatorias

Tratamiento y planes de actuación

Inicialmente reposición hidroelectrolítica y sonda nasogástrica para evacuación del contenido intestinal. Es fundamental en el tratamiento la extracción del cálculo, existiendo método percutáneo, endoscópicos y quirúrgicos. La cirugía es de elección, ya que el 91% de los pacientes precisará intervención quirúrgica (enterolitotomía o extracción del cálculo por gastrotomía). La colecistectomía y reparación de la fístula se reserva a pacientes de bajo riesgo y en pacientes con colecistitis aguda concomitante o empiema de la vesícula biliar.

Evolución

Dado que se presenta en pacientes de edad avanzada con comorbilidad, el síndrome de Bouveret presenta una morbilidad del 60% y una mortalidad del 12-30%.

El síndrome de Bouveret es una patología poco común que genera obstrucción del tracto de salida gástrico debido al paso de un cálculo biliar de gran tamaño a través de una fístula bilio-duodenal. Posteriormente obstrucción intestinal mecánica secundaria a impactación del lito en el duodeno. Es considerada una variante rara de íleo biliar que ocurre típicamente en paciente con edad avanzada y en asociación con patologías biliares.