XL Congreso de la semFYC - Valencia
del 15 de septiembre al 6 de octubre de 2020
Enfoque individual
Varón de 54 años. Fumador.Dislipemia. En tratamiento con Rosuvastatina 20 mg.Derivado del centro de salud por dolor epigástrico brusco, intenso, que irradia a la base de ambos hemitorax y espalda, el paciente refiere que previamente a la instauracion del dolor había hecho mucho esfuerzo para vomitar. Afebril.Exploración: TA 142/97 mmHg FC 88 lpm. temp 36.2ºc. SatO2 95%Aspecto grave, sudoroso, normocoloreado.Auscultación pulmonar: hipofonesis en bases. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos.Abdomen: defensa abdominal, doloroso a la palpación sobre todo en epigastrio, Blumberg positivo, peristaltismo disminuido.No edemas en extremidades inferiores, pulsos periféricos presentes.Pruebas complemetarias: Electrocardiograma sin alteraciones de repolarización.Hemograma: donde destaca leucocitosis con desviación izquierda.TAC toraco-adominal: Perforación esofágica distal, con colección mediastínica y neumomediastino.Enfoque familiar y comunitario
.Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio Clínico: Síndrome Boerhaave.Diagnostico diferencial: por la presencia de dolor subxifoideo, transfixivo, y gravedad del paciente podemos hacer el diagnostico diferencial con Aneurisma disecante de Aorta descendente, perforación de úlcera gástrica, Cardiopatía isquémica, pancreatitis aguda.Tratamiento y planes de actuación
Se instaura tratamiento con sueroterapia, alivio del dolor con fentanilo, dolantiba y cloruro mórfico; antibiotico:Piperacilina tazobactam.Se solicita colaboración a la guadia de Cirugía general, y se deriva para Intervención quirúrgica urgente.Evolución
Paciente intervenido de urgencia por Cirugía Torácica, donde se realiza sutura y plastia con pericardio bovino.Presenta además foco consolidativo neumónico en lóbulo superior derecho.Finalmente evolución satisfactoria y rehabilitación posterior.