Atención primaria y servicio de urgencias

Pérdida de peso y apetito. Astenia y apatía.

Enfoque individual

A.P: HTA, DM 2, hiperuricemia, deterioro cognitivo leve, osteoartrosis, déficit de vitamina B, esteatosis hepática, vesícula esclero-atrófica.Mujer 86 años presenta pérdida de peso (15 kg en el último año) y apetito, acompañado de astenia y apatía que han empeorado los últimos días. Niega fiebre, dolor abdominal o alteraciones del ritmo intestinal. No clínica miccional, fiebre o disnea. Exploración: TA 123/71, Fc 72, Tª 36.7, glucemia capilar 285, SaO2 97%. BEG, eupneica, normohidratada, tinte ictérico piel y mucosas (más acentuado en abdomen). ACP normal. Abdomen: peristaltismo normal, blando y depresible, doloroso en hipocondrio derecho donde se palpa hepatomegalia de un través y masa indurada, de bordes bien definidos, adherida a planos profundos de unos 3x5 cm, sin signos de irritación peritoneal. No edemas maleolares. TRO Densidad 1015, Glu +++, resto normalSe deriva a urgencias hospitalarias para valoración. No se consideró que la paciente estuviese ictérica, aún así se solicita analítica (glucosa 215, PCR 18.9, GOT 261 , GPT 342, BT 2.63 ), gasometría venosa normal, eco abdominal (dilatación vía biliar intrahepática, sospecha lesión hilio hepático), ecg y rx tórax sin alteraciones.Se ingresa en cirugía y se solicita colangioRM y TAC abdominal con resultado de colangiocarcinoma. 

Enfoque familiar y comunitario

Madre fallecida por hepatocarcinoma.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JD: colangiocarcinoma.Diagnóstico diferencial: - colangiocarcinoma- hepatocarcinoma- tumor pancreatico- coledocolitiasis- hepatitis

Tratamiento y planes de actuación

Ante colangiocarcinoma irresecable en paciente añosa se decide tratamiento paliativo. Se incluye en programa de paliativos para seguimiento y manejo. Se inserta endoprótesis biliar paliativa con descenso progresivo de los valores de BT. Dieta de protección biliar. Paracetamol 1g c/8h+nolotil 575 mg c/8h

Evolución

Evolución favorable tras inclusión en programa de paliativos.Se modifica medicación ( fentanilo 25 mcg, dexametasona 4mg, primperan 10 ml, sevredol 10 mg si dolor) consiguiendo aumento del bienestar de la paciente.

-Anamnesis y exploración física como guía para orientar un diagnóstico, y la relación estrecha médico-paciente que se genera en atención primaria. -En urgencias no consideraban que la paciente tuviese ictericia. Su médico de familia sí supo valorar cambios en la coloración de la piel ya que conocía la situación basal de la paciente.-El efecto que ha tenido la pandemia sobre el seguimiento y control de los pacientes, habiendo retrasado el diagnóstico de muchas patologías al no consultar.