Mixto

Caso multidisciplinar

Cefalea.

Enfoque individual

Antecedentes Personales: Hipertensión, dislipemia, fumador.

Varón  43 años que consulta por cuadro de cefalea  punzante, acompañada de sonofobia y fotofobia de 4 días de evolución  en región temporal izquierda, que posteriormente se generaliza holocranealmente. Niega lagrimeo o rinitis. Afebril. 

La exploración neurológica no muestra signos de alarma. Se orienta el cuadro como crisis migrañosa, se pauta  Naproxeno 500 mg cada 12horas, y se explican signos de alarma. 

Al 5º día  el paciente consulta en el CAP y es derivado a urgencias por incremento de la intensidad y febrícula de 37,7ºC a pesar del tratamiento. Al reexplorar al paciente llama la atención la presencia de vesículas  muy agrupadas sobre base eritematosa  en región costal izquierda.

EF: Normotenso, febrícula (37.8ºC) Saturación 97%  Glasgow 15. En la exploración  destaca leve rigidez de nuva, y lesiones típicas de Herpes zóster en metámera D6 costal izquierda.

Pruebas complementarias:

Analítica sanguínea destaca Proteína C reactiva 5,6 mg/L, Leucocitos 16,26 x10E9/L.

TAC craneal: Normal.

Punción Lumbar:

Hiperproteinorraquia (1,13g/L). No detección de gérmenes en el Gram. 1128 células/mm³ de predominio linfocítico (88%)  la mayoría CD4+

PCR herpes virus 3(Virus Varicela Zóster) positivo.

Enfoque familiar

Vive con su mujer e hijos, asintomáticos.

Desarrollo

Los resultados de las pruebas sugieren como diagnóstico meningitis vírica por  reactivación de VVZ en paciente inmunocompetente. Es hospitalizado para tratamiento.

Tratamiento

Aciclovir 5 mg/kg cada 8 horas endovenoso, 7 días.

Evolución

Tras el alta hospitalaria, el paciente siguió controles a los 3 y 6 meses por la unidad de enfermedades infecciosas, permaneciendo asintomático y sin alteraciones en las analíticas de control.

Como médicos de familia debemos hacer  uso de nuestras dos herramientas básicas: la anamnesis, y  exploración física minuciosa desde el inicio de los síntomas. Es esencial para un correcto diagnóstico diferencial  y detección precoz de enfermedades potencialmente graves, que pueden  comenzar  con síntomas comunes a otras enfermedades de menor gravedad, y más prevalentes. 

Por tanto, las normas de reconsulta que se dan desde primaria son claves en la detección precoz y evitar secuelas importantes para el paciente.