Asegurar la continuidad asistencial en la atención de los procesos crónicos más prevalentes. Potenciar la autonomía y responsabilidad del paciente. Favorecer el uso de las TIC en el seguimiento de los pacientes crónicos.

Los pacientes con enfermedades crónicas son los principales usuarios de los servicios sanitarios en todas las franjas de edad y representan dos tercios del gasto sanitario. Este proyecto pretende el desarrollo de un nuevo plan proactivo de atención al paciente crónico en Atención Primaria y que tendrá el objetivo de mejorar la gestión, la calidad de la atención, los resultados en salud, la optimización de recursos, y la equidad en la accesibilidad del usuario crónico, con el apoyo de una nueva herramienta digital (e-Chronic)   La herramienta informática permite filtrar por cada enfermedad crónica incluida en el proyecto (Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Dislipemia, Insuficiencia Cardíaca, Cardiopatía isquémica, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), por equipo de atención primaria y por profesional sanitario (médico o enfermera) de referencia. Dentro de cada patología se han definido, de acuerdo con las guías de práctica clínica territoriales,  cuales son las variables necesarias para un seguimiento correcto de la patología, y se han establecido los tiempos en los que estas variables deben estar actualizadas. El aplicativo clasifica en colores las variables, marcando en rojo aquellas que requieren un nuevo control. Con esta información el profesional administrativo, gestor de la cronicidad, programa las pruebas necesarias y las visitas de seguimiento con los profesionales de referencia.

La herramienta informática e-Chronic permite al profesional administrativo gestor de la cronicidad poder priorizar a los pacientes por patología y profesional, así como preparar al paciente con todas las pruebas necesarias para su seguimiento por los profesionales de referencia.

El proyecto es aplicable al seguimiento de los pacientes con las enfermedades crónicas más prevalentes dentro de la atención primaria.