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Varón de 30 años que acude a Urgencias por epigastralgia y pirosis desde hace 3 días.

Enfoque individual

No refiere alergia medicamentosa conocida. Obesidad tipo I. Fumador de 10 cigarros/día desde los 15 años,no consumo de alcohol u otras drogas. Diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensión arterial. Esquizofrenia. No intervenciones quirúrgicas o ingresos previos. Tratamiento habitual: metformina 850 mg, gliclazida 30 mg, olmersatán 20 mg, amlodipino 5 mg, quetiapina 300 mg.

Anamnesis: refiere epigastralgia y pirosis desde hace 3 días que empeora con la ingesta. No asociado a síndrome constitucional, náuseas, vómitos o diarrea. Ha presentado la misma sintomatología en ocasiones anteriores cediendo el episodio con almagato 500 mg. Sin embargo en esta ocasión el dolor ha empeorado.

Exploración: Buen estado general, normohidratado, normoperfundido y normocoloreado. Auscultación cardio-respiratoria: tonos cardíacos rítmicos y sin soplos, murmullo vesicular conservados sin ruidos patológicos. Abdomen: blando y depresible, dolor a la palpación en epigastrio, no se palpan masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal.

Constantes en consulta: T.A. 129/85 mm Hg, FC 94 lpm, Temperatura axilar 36.2ºC, glucemia 163 mg/ dL.

Pruebas complementarias:

- Rx de Tórax: gran hernia de hiato.

- Electrocardiograma: ritmo sinusal a 80 lpm, eje a 60º, QRS estrecho, Sin alteraciones de la repolarización.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Pirosis secundaria a hernia de hiato.

Enfermedad por Reflujo Gatroesofágico (ERGE).

Diagnóstico diferencial: dispepsia funcional, neoplasia esofágica, infección por Helicobacter pylori.

Tratamiento y planes de actuación

Medidas higiénicas, medidas posturales y dietéticas.

En urgencias se administra ranitidina y paracetamol intravenoso.

Para domicilio se pauta: 1 comprimido de omeprazol 20 mg cada 24 horas durante 4 semanas.

Evolución

Dado que el paciente refiere sintomatología similar previa, es necesario continuar el estudio y la evolución por Atención Primaria. Por un lado para valorar el grado de ERGE que padece el paciente, y por otro la presencia o no de complicaciones.