Servicios de urgencias

Hombre de 57 años que consulta por dolor lumbar, de hombro y extremidades inferiores asociado a deterioro funcional.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Exfumador. No tóxicos. Lumbociatalgia bilateral crónica por discopatía degenerativa con contacto radicular en L4, L5, S1 en tratamiento por Clínica del Dolor con Pregabalina 75mg, Oxicodona/Naloxona 40/20mg + 20/10mg. Síndrome ansioso-depresivo tratado con Diazepam 10mg, Paroxetina 20mg. Cirugías: Discectomía C7/D1 + artrodesis.  Anamnesis: Hombre con antecedentes de dolor osteo-muscular crónico en tratamiento con opiodes mayores que acude a servicio de urgencias por empeoramiento del dolor asociado a deterioro funcional y dificultad para la marcha de 1 mes de evolución. Consultas telefónicas con médico de familia durante las semanas previas con adición de analgésicos sin conseguir mejoría. Además, astenia y pérdida de apetito. Contacto hacía más de 15 días con familiar COVID19 positivo. Exploración: Aspecto deteriorado. Caquexia. Cardiopulmonar normal. No lesiones epiteliales. Neurológico: fuerza en extremidad inferior izquierda 5/5 y derecha 3/5, sensibilidad conservada y marcha inestable. Dolor palpación lumbar. Pruebas complementarias: PCR Sars-CoV-2: negativa. Radiografía tórax: lesiones nodulares derechas. Analítica: PCR 28 mg/dL, Dímero D 51729 ng/mL, leucocitosis con neutrofilia. TC tórax: neoplasia pulmonar derecha y lesiones líticas costales bilaterales, destrucción de apófisis trasversa de L1 e innumerables lesiones líticas en esqueleto axial. 

Enfoque familiar y comunitario

Brote familiar COVID19. Hermana neoplasia de colon, hermano neoplasia de pulmón.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En contexto de brote COVID19 familiar se realizaron pruebas complementarias para descartar infección COVID19. Hallazgo casual en radiografía tórax de nódulos pulmonares y de Dímero D y PCR muy elevados con PCR COVID19 negativa.Diagnóstico diferencial: neoplasia, infarto o infección bacteriana pulmonar.  Se realiza TC que diagnostica neoplasia pulmonar estadio IV.

Tratamiento y planes de actuación

Ingreso en medicina interna para ampliar estudio precozmente y control del dolor.

Evolución

Pérdida rapidamente progresiva de la fuerza en extremidades. Resonancia dorso-lumbar: invasión del canal raquídeo D12 y L5 con compresión saco-radicular. Limitado pronóstico vital, se descarta cirugía. Se deriva a oncología radioterápica para tratamiento preferente. Alta a unidad de cuidados paliativos. 

Importancia de la valoración presencial ante no resolución con la entrevista telefónica. Importancia de una buena anamnesis y el contexto socio-familiar del paciente. Información que nos proporciona el aspecto general del paciente cuando entra por la puerta.