-Dar a conocer un nuevo modelo de atención al paciente domiciliario con necesidades de salud complejas. -Dar valor al seguimiento de este paciente desde una visión integrada.  -Trabajar en equipo de forma transversal dando respuesta a todas las necesidades asistenciales de los pacientes. -Aumentar la eficiencia del trabajo multidisciplinar y mejorar la gestión del aumento de complejidad.  

Actualmente el Equipo de Atención domiciliaria (ATDOM) de nuestro centro  está formado por tres enfermeras, una enfermera gestora de casos, una médico de familia, la trabajadora social del CAP y una administrativa. La detección del paciente candidato a atención domiciliaria la hace el resto de compañeros del equipo de atención primaria. El etiquetado del paciente ATDOM lo hace el Equipo ATDOM una vez valorado el paciente en el domicilio si cumple criterios de inclusión. El seguimiento crónico es proactivo, realizando seguimiento también en caso de descompensación aguda, en transiciones y en caso de final de vida.  

Después de estos dos años trabajando con este nuevo modelo, creemos necesario valorar los resultados clínicos en cuanto a mejora de la calidad de vida y mantenimiento funcional, resultados en una elevada percepción de la calidad de la atención por parte de los pacientes y familias y, resultados en la reducción del consumo de servicios y de costes.  

Es un nuevo modelo organizativo de la atención primaria que creemos, puede ser útil en algunos centros de atención primaria, mediante una atención integrada al paciente , a la familia y que mejora la calidad de vida y  la redistribución de recursos.