El desarrollo tecnológico, los avances terapéuticos y la mejora en la calidad de vida de las persones ha aumentado la supervivencia y también el número de persones con trastornos crónicos. Está demostrado que al lado de actividades de actividad contrastada, existen otras de escaso valor. Es por eso, que basándonos en las guías de práctica clínica se ha desarrollado este proyecto de seguimiento de pacientes con patologías crónicas. Objetivos principales: Asegurar la continuidad asistencial en la atención de los procesos crónicos más prevalentes ( Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Insuficiencia Cardíaca i Cardiopatía isquémica). Potenciar la autonomía y responsabilidad del paciente. Favorecer el uso de las TIC en el seguimiento de los pacientes crónicos.

Se han realizado unes fichas de seguimiento para profesionales con las recomendaciones controles asistenciales, priorizando siempre que sea posible la visita telemática y agrupando las visitas presenciales, para ofrecer al paciente un control accesible y continuo de su patología, por parte de su equipo asistencial de referencia, priorizando el autocuidado y adaptando los seguimientos a la evolución de la patología del paciente. Se han redefinido los roles asistenciales. Potenciando al profesional administrativo sanitario como coordinador del proceso de asistencia, dotándolo con un aplicativo informático que le permita coordinar el proceso. Se han desarrollado también unas fichas y material de soporte unificado para los pacientes, con el fin de mejorar el autocuidado y la comunicación.

La pandemia se ha mostrado como una oportunidad de cambio en la atención del paciente crónico en Atención Primaria, que permite priorizar las prácticas clínicas de  valor, trabajando en equipos multidisciplinarios, potenciando los distintos roles profesionales dentro de la atención primaria y potenciando la proactividad en la atención, sin perder la longitudinalidad.

Nuestro proyecto es aplicable al seguimiento de los pacientes crónicos estables controlados en Atención Primaria.