Atención Primaria, ámbito rural

Mujer diabética de 69 años que refiere mal control glucémico.

Enfoque individual

AP. Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo 2 de 41 años de evolución en tratamiento con insulina desde 2004, dislipemia. Sobrepeso. No fumadora. Anamnesis. Refiere empeoramiento de las cifras de glucemia capilar preprandiales en los últimos meses e hipoglucemias. Tratamiento crónico con metformina/dapagliflozina a dosis plenas, insulina detemir en cena y mezcla aspart/aspart con protamina en desayuno y comida desde hace años. Seguimiento anual por Endocrinología, presentando en el histórico HbA1c entre 8.5 y 9.5.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su marido en el medio rural, él afirma “no entender de estas cosas”

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Lipodistrofia abdominal

Tratamiento y planes de actuación

Retiramos insulina mixta añadiendo insulina de acción rápida (aspart) antes de cada comida para controlar el pico posprandial y sustituimos detemir por glargina U300 para mantener la insulinemia basal. Con ello resolvemos las hipoglucemias pero persiste el mal control glucémico. En consulta repasamos la técnica con enfermería y administramos 6U de insulina rápida previa medición de glucemia capilar de 316mg/dl. A los 40 minutos presenta 376mg/dl sin haber ingerido alimento, por lo que repetimos bolo en brazo, registrando una glucemia de 180mg/dl a los 40 minutos.

Evolución

Tras este hallazgo exploramos el abdomen de la paciente, que presenta pequeñas áreas induradas de acumulación patológica de tejido adiposo, así como ausencia focal del mismo. Es por esto por lo que recomendamos a la paciente administrar insulina en brazos y muslos, consiguiendo al mes un aceptable control.

En la insulinoterapia el pico de acción y la duración de cada tipo de insulina se modifican según el sitio de inyección, la dosis administrada y el filtrado glomerular del paciente. Asegurar una correcta absorción depende de la técnica de inyección y de que el tejido celular subcutáneo presente unas buenas condiciones.La lipodistrofia es un efecto adverso de la administración prolongada de insulina que puede comprometer el tratamiento. Instruir al paciente en su detección mediante la palpación es sencillo y puede ser de gran ayuda en su seguimiento. Modificando algunos errores podremos retrasar o incluso prevenir su aparición, por lo que es recomendable establecer un sistema de rotación de la zona de inyección, asegurando una distancia de al menos 2cm entre estas, evitando reutilizar agujas.