Atención Primaria

Mujer de 56 años que acude a control de tensión arterial. 

Enfoque individual

Antecedentes: sobrepeso, elevación de transaminasas en analítica de empresa (pendiente ecografía abdominal). Tratamiento antihipertensivo desde hace 2 semanas, por cifras elevadas de tensión en revisión rutinaria, refractaria a 2 fármacos. Se solicitó analítica objetivando hiperglucemia y alteración hepática, pendiente de estudio.Refiere cefalea y nerviosismo de dos semanas de evolución, y actualmente mareo, temblor y palpitaciones.A la exploración: buen aspecto, tensión arterial 193/104mmHg, frecuencia cardiaca 108. Exploración cardiopulmonar, abdominal, pulsos y neurológica sin alteraciones. ECG sinusal, sin alteraciones Se realiza radiografía de tórax, normal, y nueva analítica, observando hiperglucemia (219mg/dl), función renal normal, hipopotasemia (2.7), GGT y LDH más elevadas que en el análisis previo, y alcalosis metabólica (pH 7.68 y bicarbonato 31.9). Dada la clínica, la diabetes de reciente aparición, el aumento brusco de tensión y la hipopotasemia, ingresa para ampliar estudio por sospecha de hipertensión secundaria.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Síndrome de Cushing por secreción de ACTH ectópica paraneoplásico Diagnóstico diferencial: Hipertensión de origen renal, hiperaldosteronismo primario, feocromocitoma, hipertiroidismo

Tratamiento y planes de actuación

Se cambia tratamiento hipotensor y se solicitan más valores analíticos: cortisol y ACTH, elevados; test de supresión débil con dexametasona, elevado; aldosterona, elevada. Cortisol libre en orina de 24 horas, muy elevado. Se realiza ecografía abdominal objetivando lesiones focales sugestivas de metástasis; y TC abdominal: masa tumoral en páncreas

Evolución

Se le cambió el tratamiento antihipertensivo y se añadieron fármacos para controlar la tensión, así como suplementos de potasio, insulina para control de la glucemia y heparina, por la trombosis de vena esplénica, y requirió seguimiento por parte del médico de atención primaria y oncología, posteriormente cuidados paliativos

- Son importantes una buena anamnesis y exploración física del paciente para descartar causas secundarias. - Sospechar hipertensión secundaria en pacientes jóvenes con elevación brusca de cifras de tensión, o tensión refractaria a tratamiento; y cuando aparezcan alteraciones analíticas acompañantes. - El Cushing ectópico, presenta una clínica secundaria a anomalías metabólicas, y se diagnostica por hipopotasemia refractaria, cortisoluria y ACTH elevada en suero.