Atención Primaria

Dolor lumbar

Enfoque individual

AP: no AMC, DM2, HTA, Dislipemia, FA en tratamiento con Metformina, Telmisartan/Hidroclorotiazida, Rivaroxaban, Amiodarona, Pantoprazol, Ezetimiba, Bisoprolol.

Anamnesis: varón de 61años que acude poco al centro de salud; consulta por cuarta vez en 6 semanas por dolor lumbar (EVA 8/10) no irradiado que empeora con movimientos y decúbito, de semanas de evolución, sin desencadenante aparente, ni otra clínica asociada; empeora a pesar de los tratamientos prescritos: fisioterapia, TENS, analgesia pautada y ascendente: Paracetamol, Ibuprofeno, Metamizol, Tramadol, Pregabalina.

Ante la no mejoría se solicita interconsulta preferente con Unidad del Dolor: realizan epidurolisis química lumbar con betametasona que resulta inefectiva, por lo que piden RM lumbar.   

Exploración: dolor a la palpación facetaria L2-L3-L4-L5, apófisis espinosas L4-L5 y musculatura lumbar bilateral. Dolor a extensión lumbar, imposibilidad para completar flexión. Empeoramiento con decúbito, mejoría con bipedestación. Resto de la exploración normal.

PC: Radiografía columna lumbar: disminución de espacios intervertebrales L4-L5 y L5-S1 y osteofitos. RM Lumbar: “espondilodiscitis aguda L2-L3, sin compromiso significativo. Cambios degenerativos en los interespacios L3-L4-L5-S1 con protrusión discal global L4-L5 y moderada estenosis lateral bilateral L4-L5 y L5-S1.”

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su esposa, buena relación familiar. Trabajador en activo.

Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial del dolor lumbar persistente: espondioartropatía lumbar, hernia discal, metástasis óseas, fractura vertebral, aneurisma de aorta, espondilodiscitis.

Juicio clínico: Espondilodiscitis aguda.

Tratamiento y planes de actuación

Ingreso hospitalario y tratamiento antibiótico empírico intravenoso con Vancomicina+Ceftriaxona durante 14días, mejorando su dolor (EVA2/10).

Evolución

Al alta, se completó antibioterapia con Rifamicina+Ciprofloxacino durante 1mes más, encontrándose en la actualidad asintomático y sin otras complicaciones. No se identificó el foco infeccioso inicial.

Las espondilodicitis son más frecuentes en varones >50años, diabéticos, inmunocomprometidos y/o con antecedentes de endocarditis, empleo de corticoides, drogas parenterales… No siempre cursan con fiebre y la presencia de historia de patología degenerativa o traumatismos retrasan su diagnóstico.

Puesto que la lumbalgia es unos de los motivos de consulta más frecuentes en nuestro día a día, ante una evolución tórpida o no esperada, debemos tener presente los posibles diagnósticos diferenciales, ya que algunos de ellos requieren estudios y seguimientos especiales.