Atención Primaria y servicio de urgencias 

Dolor abdominal 

Enfoque individual

Antecedentes personales: DM-II, HTA, sobrepeso, esteatosis hepática.

Anamnesis: Varón de 75 años con síndrome constitucional de 2 meses de evolución al que se le solicita SOH que resulta positiva. Dado que la última colonoscopia realizada fue hace 5 años, se solicita una nueva colonoscopia programada. El día después de su realización acude a consulta con dolor abdominal agudo intenso y continuo de 6 horas de evolución y mal estado general con palidez y sudoración. 

Exploración física:
-TA: 87/40, FC: 119, Sat O2%: 95%. Afebril.
-ACP: rítmica sin soplos, MVC sin ruidos sobreañadidos
- ABD: vientre “en tabla”, dolor a la palpación difusa del abdomen con defensa abdominal involuntaria. Ausencia de ruidos hidroaéreos.
- MMII: sin edemas ni fóvea.

Pruebas complementarias:
-ECG: taquicardia sinusal a 120 lpm sin alteraciones en la repolarización
-Analítica urgencias: Leucocitos 15500 (Neutrófilos 81% Linfocitos 20%), PCR 16,  Hb 11, Lactato venoso 3,1, Fibrinógeno 748. Resto normal.
- RX TÓRAX: ICT normal, no pinzamiento de SCF ni condensaciones.
- TC ABDOMINAL DE URGENCIA: perforación colónica a nivel de sigma.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: PERFORACIÓN INTESTINAL 

Diagnóstico diferencial: SCA, PERITONITIS, PANCREATITIS AGUDA, COLECISTITIS AGUDA, APENDICITIS AGUDA, ANEURISMA DISECANTE DE AORTA ABDOMINAL, OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Tratamiento y planes de actuación

Ante la inestabilidad hemodinámica del paciente, la clínica de abdomen agudo y el antecedente inmediato de colonoscopia se decide derivación urgente hospitalaria con sospecha de perforación colónica. Una vez realizadas las pruebas complementarias pertinentes se decide intervención quirúrgica urgente.  

Evolución

Tras la intervención quirúrgica permanece 4 días en la unidad de Cuidados Intensivos con estancia posterior prolongada en planta por sucesivas infecciones de la herida quirúrgica.

La importancia de este caso radica en la responsabilidad como médicos de pedir pruebas invasivas cuando estén claramente indicadas y siempre en presencia del consentimiento informado del paciente ya que, aunque no son frecuentes, existe la posibilidad de complicaciones que puedan poner en riesgo la vida del paciente.