XXIII Jornadas de Residentes y V de Tutores de la semFYC
22 y 23 de noviembre de 2019
Atención Primaria
Paresia y parestesias intermitentes en miembro superior izquierdo (MSI)
Enfoque individual
Varón de 76 años. No alergias medicamentosas. No enfermedades ni tratamientos crónicos. No hábitos tóxicos
Jubilado. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Sin deterioro cognitivo
Consulta por cuadro de tres días de evolución consistente en pérdida de fuerza intermitente (dificultad para hacerse el nudo de la corbata, abrocharse los botones de la camisa, se le caen los objetos) y parestesias intermitentes en MSI. No alteración del nivel de consciencia, no somnolencia, no convulsiones. No cefalea, no náuseas ni vómitos. No sensación de inestabilidad. Niega traumatismo previo.
Exploración neurológica: Glasgow 15/15. Discurso coherente y fluido. Meníngeos negativos. Pupilas isocóricas y normorreactivas, no alteraciones visuales, movimientos oculares extrínsecos conservados, no nistagmus, facial centrado y resto de pares craneales normales. Tono, fuerza 5/5 y sensibilidad conservados y simétricos en extremidades. No disdiadococinesias, No dismetrías. Romberg negativo. Marcha estable y normal. Resto de exploración física por aparatos, normal.
Se deriva al servicio de urgencias del hospital para realización de estudios complementarios.
Pruebas complementarias:
Enfoque familiar y comunitario
Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico:Hematoma epidural derecho
Diagnóstico diferencial: accidente cerebrovascular, túnel carpiano, lesión ocupante de espacio, lesión del plexo braquial
Tratamiento y planes de actuación
Se decide ingreso e intervención quirúrgica
Evolución
El paciente firma el alta voluntaria, se desconoce evolución clínicaLa escasa correlación clínico-radiológico que existía en este paciente, la ausencia de antecedentes personales de interés y de factores de riesgo, así como la fluctuación de los síntomas podría haber desviado nuestra atención hacia patologías banales. La presencia de focalidad neurológica en un paciente obliga a realizar pruebas complementarias y descartar siempre patología neurológica que requiera tratamiento urgente.