Enfoque individual

• Antecedentes personales:  

• HTA

• Fibrilación auricular permanente

• Insuficiencia mitral severa

• Fractura vertebral D11-D12 reciente. 

Anamnesis: 

• Paciente de 84 años, independiente para las actividades de la vida diaria. 

• Aqueja  astenia, anorexia y pérdida de peso (15 kg en 6 meses) tras fractura vertebral que requirió tratamiento ortopédico (corsé) durante 4 meses. Tumefacción articular a nivel de mano, codo y pie derechos e impotencia funcional. No fiebre ni otra sintomatología. 

• Exploración:  

• Auscultación cardíaca y pulmonar: anodina. 

• Abdomen: sin alteraciones. 

• Extremidades: tumefacción y eritema en tobillo y mano derechos,  de predominio metatarso-falángico y metacarpofalángico. Codo derecho con deformidad e imposibilidad para la extensión completa. 

• Pruebas complementarias: 

• Analítica sanguínea: proteínas totales: 6’6 g/dL, albúmina: 3’4 g/dL, GGT: 172 U/L, marcadores tumorales negativos, hemoglobina: 10’9 g/dL, VCM: 92’20 fl

Enfoque familiar y comunitario

• Buen apoyo familiar, con familia muy preocupada por el deterioro del paciente. 

Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Síndrome constitucional

• Anemia normocítica

• Aumento aislado GGT

Tratamiento y planes de actuación

• Derivado a Urgencias, donde ingresó en Medicina Interna. 

• Metabolismo del hierro: déficit de ácido fólico y vitamina B12 y sideremia baja

• Estudio de autoinmunidad negativo.

• Sangre oculta en heces positiva. 

• TC toracoabdominal: sin alteraciones de carácter oncológico. 

• Gastroscopia: dos lesiones agudas en fundus gástrico con hematina, compatibles con lesión por Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en antro y curvatura menor.

• Radiografía extremidades: sin alteraciones agudas. Probable artritis en contexto de artrosis. 

Evolución

• Tras el estudio se determinó una anemia causada tanto por el déficit de B12 y ácido fólico,  de probable origen carencial, al que contribuyó un síndrome depresivo desarrollado durante el proceso de la fractura vertebral. Además, apareció una ferropenia por sangrado digestivo a causa de la toma de analgésicos para el dolor. 

• GGT elevada de manera crónica, presente en todas las analíticas previas desde 2010. 

• La correcta anamnesis y valoración del paciente es de vital importancia. 

• Aunque siempre hay que descartar las patologías más grave,s no debemos dejar de estudiar las más comunes. 

• Valoración integral del paciente. 

• Recordar el riesgo de sangrado digestivo derivado del uso de AINE de forma crónica.