Detectar áreas de mejora en Seguridad del Paciente (SP) mediante el análisis de los incidentes notificados en una plataforma on-line

Implantar prácticas seguras en relación con las áreas críticas detectadas mediante el sistema de notificación

Promover la cultura de Seguridad del Paciente y el aprendizaje a partir de  la notificación de incidentes

A mediados de 2013 implantamos en nuestro territorio un sistema de notificación de incidentes mediante una plataforma informática. Paralelamente hemos venido realizando encuestas sobre la cultura de Seguridad de los profesionales, formación en SP y diferentes estrategias para potenciar la notificación voluntaria. Analizamos todos los incidentes (n=3463) notificados entre 2015 y 2017.  Pudimos   clasificar, según MADS (Modelo Acreditación Departament de Salut), 838 en 2015, 1171 en 2016 y 937 en 2017. Esta clasificación incluye: procedimientos administrativos, contínuum asistencial, uso seguro del medicamento, atención urgente, laboratorio, procesos asistenciales, servicios generales, diagnóstico por la imagen y vacunas. Se calculó el porcentaje que suponía cada una de las categorías sobre el total de los 3 años de estudio y también año por año. La mayoría (24,2% sobre el total de los 3 años) estaban relacionados con procedimientos administrativos aunque el porcentaje descendió entre 2015  (29,2%) y 2017 (21,6%). El segundo lugar lo ocupan los incidentes relacionados con laboratorio que suponen un 15,6% del total  y que fueron en aumento (del 12,2% en 2015 al 20,4% en 2017). A partir de estos resultados  se ha puesto en práctica una estrategia proactiva (basada en listados de verificación) para mejorar la seguridad de los procedimientos relacionados con el laboratorio

La notificación de incidentes ayuda a detectar áreas críticas y orienta sobre la priorización de prácticas seguras

Nuestra experiencia es fácilmente aplicable y adaptable a cualquier otro territorio. El análisis de incidentes notificados contribuye a mejorar la Seguridad del Paciente