Atención Primaria. 

Síntomas catarrales. 

Enfoque individual

Antecedentes personales: exfumador, psoriasis cutánea, mutación del gen de protrombina en heterocigosis, tromboembolismo pulmonar (TEP) bilateral periférico hace dos años, en tratamiento con acenocumarol.

Anamnesis: hombre de 39  años acude a la consulta de Atención Primaria por cuadro catarral de una semana de evolución, caracterizado por tos productiva con expectoración amarillenta, sin disnea ni fiebre. Además vómitos tras el esfuerzo tusígeno y dolor torácico pleurítico al esfuerzo de inicio reciente, sin irradiación ni relación con la postura.

Exploración física: paciente consciente, orientado, constantes en rango. Eupnéico en reposo. Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos patológicos, pulsos distales presentes, sin edemas ni signos de TVP. 

Pruebas complementarias: ECG con ritmo sinusal a 84 lpm, descenso del intervalo PR en III y aVF. Se realiza ecografía cardíaca en consulta, identificando derrame pericárdico de hasta 20 mm, por lo que se deriva a hospital de referencia para continuar estudios.

Enfoque familiar y comunitario

No presenta antecedentes familiares ni exposición laboral relevante. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico inicial de pericarditis aguda con derrame pericárdico severo, posiblemente de origen viral. 

Diagnósticos diferenciales considerados:

• Dolor torácico musculoesquelético.
• Pleuritis o neumonía aguda.
• Síndrome coronario agudo.
• Tromboembolismo pulmonar.

Tratamiento y planes de actuación

En hospital: confirmación diagnóstica con radiografía de tórax con notable  cardiomegalia, y analítica con elevación de PCR sin leucocitosis y resto de parámetros analíticos normales incluidos troponina T de alta sensibilidad y serología para Covid e influenza A y B. Servicio de cardiología valora e ingresan.

Evolución

Tras tratamiento antinflamatorio, el paciente evolucionó favorablemente, sin recurrencias. Se pautaron controles ambulatorios y seguimiento con su médico de familia.

Este caso resalta la importancia de la evaluación integral del dolor torácico en Atención Primaria y el uso de herramientas como la ecografía en la consulta. La detección temprana y la correcta derivación permiten un manejo oportuno, evitando complicaciones graves. Además, enfatiza el papel del médico de familia en la continuidad del cuidado y en la educación del paciente sobre signos de alarma y seguimiento de patologías tanto agudas como crónicas.