Atención primaria.

Atención especializada.

Dísnea y disminución del nivel de conciencia

Enfoque individual

i. Antecedentes Patológicos: Mujer de 76 años con hipertensión arterial, flutter auricular, dislipemia, diabetes mellitus, hepatitis B, anemia ferropénica, estenosis del canal raquídeo L2-L3, adenocarcinoma de colon, insuficiencia renal crónica estadío V diagnosticada en 2104 con transplante renal en 2016.

ii. Anamnesis: Paciente derivada al hospital por aumento de su dísnea habitual y posterior disminución del nivel de conciencia desde hace 24 horas.                                                          

iii. Tratamiento: pantoprazol, microfenolato, tracolimus, prednisona, acenocumarol, bisoprolol, entecavir, Insulina detemir, calcifediol, bisoprolol, furosemida y pravastatina.                                                                                               

iv. Exploración Física:

Mal estado general. Eupneica al reposo, murmullo conservado con crepitantes de predominio basal, edemas bimaleolares.                                                                     

v. Exploraciones complementarias:

1. Analítica: Hb:9.1g/L, leucocitos:15.140 UI/L, creatinina: 4.2mg/dl

2. Radiografía: Infiltrados perihiliares y líneas de Kerley

3.Urocultivo: >100.000 UFC para Escherichia coli multisensible.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Fracaso renal agudo y edema agudo de pulmón secundarios a shock séptico de origen urinario.

Tratamiento y planes de actuación

Ingreso en Unidad de cuidados intensivos para soporte vasoactivo y  antibioticoterapia empírica con cefuroxima.

Evolución

La paciente presenta mejoría clínica con traslado a planta pero, ante la persistencia de cifras de creatinina elevadas y necesidad de hemodiálisis diaria, se realiza biopsa renal que se informa como infiltración del parénquima por histiocitos y macrófagos con  presencia de cuerpos de Michaelis-Gutmann, compatible con  malacoplaquia sobre injerto renal.

Se inicia tratamiento con ciprofloxacino durante 6 semanas con recuperación progresiva de la función renal.

La malacoplaquia es una infrecuente enfermedad inflamatoria granulomatosa crónica que parece deberse a una alteración del sistema fagocitario y que se caracteriza por la presentación de pseudotumoraciones en cualquier órgano (aunque es más frecuente en el tracto urinario inferior) y la presencia en la biopsia de inclusiones intracitoplasmáticas llamadas Cuerpos de Michaelis-Gutmann. Usualmente se relaciona con una condición previa de inmunosupresión y suele asociarse a infección bacteriana por Escherichia Coli. 

Las fluoroquinolonas son efectivas en un 80- 90% y serían el tratamiento de elección.

Algunos casos de malacoplaquia renal (15% de las formas urinarias) están asociados a una significativa morbilidad y mortalidad, sobre todo cuando la afectación renal es bilateral, por lo cual se considera una patología a tener en cuenta en pacientes con estas características e infecciones urinarias recurrentes.