Servicio de Urgencias

No 

Paciente de 93 años que acude a su MAP por presentar dolor centro esternal de 1 hora de evolución, no irradiado y sin cortejo vegetativo. No tos ni expectoración. Ante sus antecedentes personales el médico lo deriva a Urgencias. A su llegada realiza un vómito alimenticio presentando tiritona y escalofríos.

Enfoque individual

No alergias medicamentosas conocidas.

FA. IRC.

Ingreso en 2016 por pancreatitis aguda biliar. Sepsis biliar (E. Coli). Colelitiasis

Ingreso en 2018 por ITU, deterioro de la función renal, colestasis disociada.

Tratamiento habitual : Adiro 100mg, Duodart, Emconcor 2.5mg, Seguril, Omeprazol.

EXPLORACIÓN GENERAL: constantes estables.

AC: arrítmica sin soplos. AP: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni megalias, peristaltismo conservado, no irritación peritoneal. 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Analítica en Urgencias: GPT/ALT 149, GOT/AST 311, Bilirrubina total 1,1

Analítica en Planta: GPT/ ALT 473, GOT/ AST 573, Bilirrubina total 4,8

Hemocultivos: positivo para E. Coli sensible a Amoxicilina/Ac. Clavulánico

Rx Tórax: cardiomegalia con signos de redistribución vascular.

Rx Abdomen: gas y heces en marco cólico.

Ecografía abdominal: Vesícula sin apreciarse litiasis y sin signos inflamatorios. Colédoco no visualizado. Resto normal.

ColangioRMN: Vesícula biliar poco distendida sin signos inflamatorios. Se observan pequeñas colelitiasis. Colédoco de calibre levemente aumentado (hasta 11 mm) sin observar coledocolitiasis. Resto del estudio sin hallazgos.

Enfoque familiar y comunitario

Ninguno

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio Clínico

Colangitis aguda (bacteriemia por E. Coli)

Colelitiasis

Diagnóstico Diferencial

Colecistitis, Coledocolitiasis.

Tratamiento y planes de actuación

En este caso al presentar el paciente una bacteriemia tiene que ser tratado con Antibiótico e hidratación por vía oral si tolera o en caso contrarío con sueroterapia. Se deber realizar pruebas complementarias empezando por Ecografía abdominal y posteriormente Colangio RMN.

Evolución

Al ingreso se inicia tratamiento antibiótico IV (Piperacilina+ Tazobactam) con buena evolución, permaneciendo afebril durante los días del ingreso, con buena tolerancia a la dieta oral. Ante la mejoría clínica y analítica se decide alta hospitalaria.

El Médico de Atención Primaria debe realizar una buena anamnesis del paciente, evaluando el aspecto general que presenta, la exploración física y revisando sus antecendes personales previos por si se presentara alguna sintomatología igual previa y hubiera que derivarlo a Urgencias. Saber diferenciar al paciente grave del no grave.