XXIII Jornadas de Residentes y V de Tutores de la semFYC
22 y 23 de noviembre de 2019
Varón de 60 años que acude a Urgencias por presentar persistencia del dolor en ambas caderas y región lumbar pese a tratamiento analgésico con parche de Fentanilo, dos comprimidos de Fentanilo de 200 mcg, una cápsula de Pregabalina por la mañana y 1 cápsula por la tarde, un comprimido de Tramadol/Dexketoprofeno e Ibuprofeno.El paciente fue ingresado el día 17/12/2019 por el mismo motivo (resistencia a tratamiento analgésico).
Enfoque individual
Antecedentes personales:
Dolor: 8;(escala EVA). TA: 137/69 mmHg; FC: 92 lat/min (Rítmica); Sat. O2: 93 %; Tª: 35.9 ºC (Timpánica). Regular estado general, consciente y orientado en las 3 esferas, normohidratado, normocoloreado y eupneico en reposo. ** RM dorsal y lumbar: -Tumor lipomatoso profundo intermuscular paravertebral derecho dorsal. - Discopatía degenerativa dorsolumbar. Discretos cambios degenerativos facetarios multisegmentarios lumbares. **PET-TC: Hipermetabolismo en médula espinal sin clara alteración morfológica, desde D12 hasta L3, con hipermetabolismo en las raíces nerviosas bilaterales desde L3, sugestivo de infiltración tumoral como primera posibilidad. ** LCR: Celularidad > 10 leucocitos, hiperproteinorraquia (50 mg/dl) , hipoglucorraquia( 45%) y pleocitosis de predominio mononuclear con presión de apertura aumentada. ** Citología: Presencia de células malignas.
Enfoque familiar y comunitario
Existía una sobrecarga emocional de la cuidadora principal con riesgo de claudicación familiar.
Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Tratamiento y planes de actuación
- Omeprazol 40 mg.
- Domperidona 10 mg/8h si náuseas.
- Acido ursodeoxicolico 1c/12h.
- Parche de Fentanilo 100 mcg/72h.
- Amitriptilina 50 mg 0-0-1.
- Pregabalina 75mg 1-0-1.
Evolución
Resistencia al tratamiento analgésico con aparición de disfagia y pérdida de fuerza de miembro inferior derecho.
Este caso clínico refleja la importancia de la atención primaria , tanto como puerta de entrada al sistema, como por el seguimiento longitudinal de sus pacientes, permitiendo de este modo tener una perspectiva global y holística del paciente y aprovechando al máximo la historia clínica y la exploración física, herramientas fundamentales para la práctica médica y que como podemos observar en este caso nos demuestran que son prioritarias e insustituibles por las pruebas complementarias.