Atención Primaria, Servicio de urgencias

Lesión ulcerosa con mala evolución

Enfoque individual

- Antecedentes: Hipertensión arterial, Diabetes mellitus2, bronquitis. IQ fractura cadera.

- Tratamiento actual: tramadol/paracetamol, vilanterol/fluticasona, trazodona, Irbesartan/Hidroclorotiazida.

- Enfermedad actual: varón de 93 años, independiente para ABVD, que acude por lesión ulcerosa en 5º dedo de mano derecha de 5 días de evolución, sin traumatismo previo, que progresa con intenso dolor y celulitis asociada, pese a curas diarias y analgesia. No otra sintomatología sistémica.

- Exploración: Buen estado general, normohidratado, normocoloreado, Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos.
Mano derecha: edema, hematoma, deformidad y dolor en 5º dedo de mano derecha, con lesión ulcerosa de 5mm de diámetro con exudado sanguinolento, asociado a celulitis que progresa hasta cara cubital mano derecha.

- Pruebas complementarias: Se solicita radiografía sin signos de afectación ósea y analítica con neutropenia grave (100 neutrófilos) junto con anemia normocítica, trombocitopenia y linfocitosis (23200 linfocitos), con blastos en extensión de sangre periférica.

Enfoque familiar y comunitario

Independiente para ABVD, vive con su hija. Camina con ayuda de bastón.

Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Lesión ulcerosa con mala evolución en contexto de patología hematológica aguda, probable Leucemia Aguda.

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a Urgencias para valoración por Hematología. Se plantea ingreso hospitalario para antibioterapia endovenosa, completar estudio y valorar opciones terapéuticas, que el paciente rechaza.

Evolución

Dado de alta a domicilio con antibioterapia oral, analgesia y control sintomático por su médico de Atención Primaria.

Las heridas o úlceras cutáneas son un motivo de consulta muy frecuente en Atención Primaria. Es necesario realizar una valoración integral del paciente, y no centrarse exclusivamente en la valoración de la lesión.

Es importante investigar factores que pueden afectar al proceso de cicatrización, no sólo locales, sino también generales como la edad avanzada, alteraciones nutricionales, algunos fármacos, enfermedades concomitantes o estados de inmunosupresión.

Este caso también nos recuerda la importancia de respetar la autonomía del paciente y su entorno, haciéndoles partícipes del proceso diagnóstico y terapéutico.