Atención Primaria.

Dolor costal derecho, derrame pleural derecho en tratamiento antibiótico.

Enfoque individual

EA: Mujer de 68 años, sin antecedentes de interés ni tratamientos crónicos, que consulta por dolor costal derecho de 1 semana de evolución, sin traumatismo previo. Hiporexia y astenia. Febrícula intermitente. No dolor torácico ni disnea. No náuseas ni vómitos.  En urgencias se detectó derrame pleural por radiografía; en tratamiento ambulatoriamente con Levofloxacino 500mg/12h en seguimiento por su médico de familia. EF: T.A. 145/90. Tª 36.6. FC 103 lpm.  Consciente y orientada con regular estado general y palidez cutáneomucosa. AC: anodina. AP: disminución del murmullo vesicular en base derecha, no crepitantes. Abdomen: blando, depresible, doloroso en hipocondrio derecho con hepatomegalia lisa y consistente de 4-5 traveses. No esplenomegalia. No ascitis. Peristaltismo mantenido. Extremidades sin alteraciones.   Exploraciones complementarias: ECG: sin alteraciones.   Rx tórax: hiperdensidad basal derecha y derrame pleural derecho. Hilios prominentes. Sin trazos de fracturas costales. Sugiere proceso inflamatorio / infeccioso.   Ecografía abdominal: Gran masa sólido - quística hepática de aprox 20 cm en LHD. Sin dilatación de vía biliar. Porta sin alteraciones.   TC Toraco-abdomino-pélvico: Extensa masa hepática en LD de 20 x 13 x 15 cm, aspecto predominantemente quístico. Opciones diagnósticas más probables el quiste hidatídico y el cistoadenoma. Sin signos de tromboembolismo pulmonar.   Analítica sanguínea: Hemograma sin alteraciones, PCR 5,25 mg/dl BLRt normal. AST, ALT, FA normales. GGT 131 U/L. Dímelo D negativo. Marcadores: HBsAg: negativo, anti-HBc negativo, anti-HBs

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JC: Derrame pleural con hepatomegalia. Diagnóstico diferencial: Infecciosas: Neumonía con absceso hepático, Hepatitis, Tuberculosis, Hidatidosis; TEP; Carcinoma pulmonar con metástasis hepática, Carcinoma hepático con afectación pulmonar, Tumores benignos.

Tratamiento y planes de actuación

Albendazol 400 mg. v.o./12 horas por sospecha de quiste hidatídico. Tras 10 días, se realizó PAAF del quiste. Tratamiento médico-quirúrgico.

Evolución

Examen del líquido del quiste: sin formas compatibles con E. Granulosus.  Citología: negativa para células malignas. Cambios quísticos-hemorrágico inespecíficos.  Cultivo: negativo. Se programó cirugía.  Anatomía patológica: cistoadenoma biliar.

Importancia del seguimiento longitudinal realizando las pruebas complementarias necesarias y abordaje biopsicosocial.