Comunicaciones: Casos clínicos

La importancia de la exploración (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto: Atención Primaria y urgencias

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Varón de 79 años que acude a la consulta de su médico de Atención Primaria por cuadro catarral y cefalea en región frontal, en pleno mes de Noviembre cuando las consultas estan llenas con demandas similares.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Se trata de un paciente varón, hipertenso y obeso. No fumador. Refiere cuadro de catarro con tos escasa y cefalea en región frontal. Afebril. A la exploración se encuentra eupneico, normocoloreado, AP: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. AC: arrítmico con soplo sistólico II/VI en foco aórtico. Revisando su historia no hay referencia a FA ni a soplo. Se interroga sobre sintomatología cardiaca de dolor, disnea, palpitaciones, edemas... y sólo recuerda  un episodio de dolor interescapular que cedió espontáneamente la semana previa. Actualmente asintomático desde el punto de vista cardiovascular. Se decide realizar electrocardiograma: ACxFA con respuesta ventricular media a 85 lpm con QRS estrecho. Q en III y AVF con elevación del ST en cara inferior y descenso en lateral y de V2 a V4. Ante estos hallazgos y pese a la reticencia del paciente por "encontrarse bien" se decide derivar a urgencias.

Enfoque familiar

Se trata de un paciente que vive en una zona rural. Pese a su edad, trabaja la huerta todos los días. Poco frecuentador de los servicios sanitarios sin embargo tiene una hija enfermera que le controla las cifras tensionales.

Desarrollo

Con la anamnesis la primera impresión era de posible sinusitis sin embargo tras la auscultación apuntaba a ACxFA como hallazgo casual pero al comprobarlo con ECG se observa Infarto inferior

Tratamiento

Ingresa en la Unidad Coronaria con diagnóstico de IAM inferior evolucionado Killip I. Se inicia anticoagulación y control de la frecuencia cardiaca. 

Evolución

A las 24h del ingreso comienza con cuadro febril. Se recogen cultivos y se instaura tratamiento antibiótico. Permanece asintomático desde el punto de vista cardiovascular hasta el 4º día del ingreso que sufre episodio de fibrilación ventricular iniciando RCP avanzada siendo exitus tras 30 minutos de maniobras.

CONCLUSIONES

Pese a la sobresaturación de las consultas debemos explorar a los pacientes ya que nos podemos llevar algún sobresalto como en este caso.

Autores