Enfoque individual

No antecededentes medico-quirúrgicos de interés.

Hábitos sexuales: Hombre que tiene sexo con hombres (HSH) con pareja estable abierta. Más de 5 parejas sexuales el último mes. Uso ocasional de preservativo en parejas externas para penetración. Última relación sexual de riesgo hace 15 días. Gonoccocia anal hace 2 años.

Exploración genital: No secreción uretral ni adenopatías loco-regionales. Úlcera anal con bordes eritematosos acompañado de supuración purulenta. No lesiones cutáneas.

Enfoque familiar y comunitario

Su pareja diagnosticada recientemente de herpes genital. Usuario puntual de Chemsex.

Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Proctitis a estudio. Chancroide, linfogranuloma venéreo (LGV), herpes genital.

Tratamiento y planes de actuación

Test rápido VIH y sifilis en consulta: negativo.

Se solicitan serologías, PCR+cultivo rectal, PCR de orofaringe y PCR de orina. Se le administra ceftriaxona 500mg im y se inicia tratamiento empírico con Doxiciclina 100mg.

Evolución

Acude a control a los 10 días. Refiere mejoría de los síntomas, aunque persiste mínima lesión.  Resultados PCR positivas para Neisseria gonorrhoeae y C. trachomatis serogrupo LGV (L1,L3) rectal. Resto negativas.