Atención Primaria

Enfoque individual

Mujer, 57 años, difícil colaboración. Acude repetidas veces sin cita a consulta con auto-registro de glucemias basales >400 mg/dl, nula adherencia terapéutica y hemoglobina glicosilada (HbA1c):9.9%.

Padece: Diabetes Mellitus(DM) tipo 2, enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC), hipertensión arterial(HTA), accidente cerebrovascular previo, hipercolesterolemia, obesidad y fumadora. No acude a revisiones programadas. Controles de enfermería con glucemia capilar basal alta a pesar de tratamiento con antidiabéticos orales e insulina. Exploración física: Sequedad de mucosas. Auscultación pulmonar con disminución del murmullo vesicular y sibilancias. Signos de insuficiencia venosa crónica. Resto anodino. Analítica: HbA1c>9% IMC35

Enfoque familiar y comunitario

Mujer soltera, 4 hijos, uno de ellos encarcelado. Vive sola, desempleada, en un barrio de nivel socio-cultural y económico muy bajo. Almuerza en comedores sociales por ingresos insuficientes.

Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

DM tipo 2 no controlada. Mala adherencia terapéutica. Problemática social.

Tratamiento y planes de actuación

Enfoque multidisciplinario: Por parte de enfermería, educación sanitaria mediante dietas adaptadas a la situación social de la paciente, citaciones programadas semanales; Por parte de medicina se inicia análogo GLP-1(Liraglutida), controles estrictos de glucemias, citas específicas de valoración de enfermedad crónica e información del desarrollo de su enfermedad, así como la importancia de su tratamiento/seguimiento. 

Evolución

Acude a citas de enfermería y medicina regularmente, realiza sus controles correctamente, glucemias capilares basales < 126 mg/dl, HbA1c 7,3%, buena adherencia al tratamiento.Ha mejorado su EPOC y HTA, IMC33 y tiene un mayor conocimiento sobre sus enfermedades.   

La DM es una de las enfermedades con mayor impacto socio-sanitario por sus complicaciones y elevada tasa de mortalidad.

Su tratamiento debe ser individualizado y abarcar aspectos farmacológicos, así como los hábitos de vida del paciente; en esto último la enfermería y la medicina familiar tienen un papel clave al ser el nivel asistencial que puede y debe prestar atención al entorno del paciente para adaptar el tratamiento y modificar los factores externos que influyen en la correcta adherencia. En nuestro caso, el tratamiento estaba condicionado por la problemática social y el desconocimiento de la enfermedad subyacente, finalmente simplificamos el tratamiento, insistimos en los hábitos de vida saludables trabajando semanalmente con la paciente y consiguiendo buenos resultados que seguimos observando actualmente.