Ámbito rural.

Disnea.

Enfoque individual

Antecedentes personales:
Sin alergias medicamentosas conocidas. HTA, DM tipo 2 insulinizada, dislipemia. Cardiopatía isquémica crónica diagnosticada en el año 1993, tipo angina de esfuerzo estable. Broncopatía crónica. Insuficiencia renal crónica estadio 3B-4. Insuficiencia venosa de MMII.
Situación basal:
Deambula ayudada por bastón. Disnea de esfuerzo habitual con ortopnea, duerme con 2 almohadas. Autónoma para su autocuidado. Incontinencia urinaria. Residencia habitual en otra CCAA.
Tratamiento habitual:
Lormetacepam 1 mg 0-0-1, Torasemida 5 mg 1-0-0, Repaglinida 1 mg 1-1-1, Budesonida Formoterol 160/4.5 1-0-1, Paracetamol 1-1-1 sp, Fentanilo 25 mcg cada 72 horas, Insulina Glargina 0-0-18, Moxonidina 0.2 mg 0-0-1, Doxazosina 4 mg 1-0-1, AAS 500mg 0-1-0, Atorvastatina 20 mg 0-0-1, Omeprazol 1-0-0, Losartan/hctz 100/50mg 1-0-0, Diltiazem 120 mg 1-0-1
Enfermedad Actual:
Acude por aumento de disnea desde hace 3 días. Se encuentra veraneando en un área rural y sale a pasear a diario. Desde hace 3 días nota que no puede caminar las mismas distancias que antes. No ha tenido dolor precordial, ni palpitaciones, ni cortejo vegetativo, ni aumento de expectoración. Se nota las piernas más hinchadas.
Exploración física:
Constantes: TA: 160/80, FC: 80, Sat. 87%
Consciente, orientada, bien perfundida, hidratada, con cierta cianosis labial, taquipneica, afebril. Auscultación cardiaca: Arrítmica sin soplos. Auscultación pulmonar: Crepitantes hasta campos medios e hipoventilación en bases, sibilancias en campos superiores. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso, peristaltismo presente. Extremidades: Edemas en MMII.
Pruebas complementarias: ECG: Fibrilación auricular.

Enfoque familiar y comunitario

La paciente reside en otra CCAA, y está de vacaciones en La Rioja, lo que condiciona el acceso a ECG previos y a su historia clínica general.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Insuficiencia Cardíaca Descompensada con FEVI desconocida.
Fibrilación Auricular de inicio incierto.
Insuficiencia Respiratoria aguda no hipercápnica.

Tratamiento y planes de actuación

La paciente cumple criterios de derivación hospitalaria, pero aunque estemos en un medio rural, con pocas herramientas, podemos llegar a un diagnóstico clínico y comenzar cuanto antes con el tratamiento adecuado.

Evolución

La paciente ingresó en Medicina Interna con rápida mejoría clínica tras la instauración de tratamiento diurético intravenoso, estando asintomática a las 24 horas del ingreso. En el hospital, no repiten ECG pese a que en nuestro informe recalcamos fibrilación auricular desconocida previamente, hasta días mas tarde, ya en la planta. Describen la auscultación como rítmica sin soplos. Tras repetir ECG se confirma la fibrilación auricular y se continúa con la anticoagulación.

La medicina rural no es una medicina de tercera, supone que tengamos que desarrollar grandes habilidades clínicas y terapéuticas, ya que los recursos son limitados, pero eso no significa que no podamos hacer frente a patologías como la descrita, que tienen una alta mortalidad y que dependen fundamentalmente de la correcta identificación de los síntomas y de la rápida actuación de los equipos sanitarios, ya que en muchas ocasiones va a condicionar el pronóstico.