Servicio de urgencias hospitalarias.

Hiperglucemia.

Enfoque individual

- Antecedentes personales: varón de 71 años con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2 bien controlada con insulina y antidiabéticos orales, hipertensión arterial y amputación supracondílea hace un mes de miembro inferior derecho (MID) por isquemia crónica.

- Anamnesis: el paciente acude a urgencias por hiperglucemia de 335 mg/dl, junto con disnea de mínimos esfuerzos y opresión centrotorácica de segundos de duración que comenzó hace 2 horas, empeorando con los movimientos respiratorios, y cedió de forma autolimitada.

- Exploración: Constantes: TA 85/55 mmHg, Sat O2 92%, FC 116 lpm, glucemia 413 mg/dl, afebril. Se objetiva deshidratación de piel y mucosas, palidez mucocutánea, frialdad de extremidades y amputación supracondílea de miembro inferior derecho sin signos de trombosis venosa profunda (TVP).

- Pruebas complementarias: se realiza electrocardiograma (ECG) que muestra patrón S1Q3T3, analítica de orina con glucosuria y proteinuria sin cetonuria, y analítica de sangre con hallazgo de d-dímero de 2060. Se avisa a Cardiología que realiza ecocardiograma urgente que muestra un ventrículo derecho severamente dilatado y disfuncionante. Se realiza angioTC de arterias pulmonares donde se confirma tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo agudo bilateral con sobrecarga de cavidades derechas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

- Juicio clínico: TEP masivo agudo bilateral

- Diagnóstico diferencial: podríamos sospechar inicialmente que se trata de un síndrome hiperglucémico hiperosmolar o cetoacidosis diabética grave, pero las pruebas complementarias realizadas lo descartan en favor del diagnóstico de TEP, posiblemente secundario a TVP del muñón en MID tras inmovilización prolongada por amputación supracondílea reciente.

Tratamiento y planes de actuación

Fibrinólisis e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Se trata de un varón diabético que acude por hiperglucemia, en el que inicialmente no encontramos la causa de descompensación diabética. Se recalca la importancia de una adecuada exploración física, y ante datos de alarma como hipotensión arterial e hipoperfusión sin causa identificable tras una adecuada anamnesis, derivar rápidamente al servicio de urgencias para realización de pruebas complementarias y tratamiento adecuado.