Urgencias Atención Primaria
Urgencias Hospitalarias

Ictericia marcada

Enfoque individual

Paciente de 65 años con antecedentes de cirrosis hepática (CH) Child Pugh A de etiología enólica que acude a un Centro de Urgencias de Atención Primaria (CUAP) por deterioro del estado general e ictericia de 3 días. Niega fiebre, dolor o aumento del perímetro abdominal

Analítica reciente: bilirrubina 1\'14. Ecografía reciente: higado cirrótico sin lesiones focales sospechosas

Exploración física: ictericia marcada, abdomen no doloroso, no ascitis
Analítica urgente CUAP: bilirrubina 16, GOT/GPT 158/43, FA 106 y coagulación alterada

Se decide derivar al paciente a urgencias hospitalarias para prueba de imagen

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Hepatitis Alcohólica Aguda Grave (HAAG)

El diagnóstico diferencial debe realizarse principalmente con la patología obstructiva de la vía biliar (lesiones ocupantes de espacio y colangitis aguda)

Es importante sospechar HAAG en un paciente con CH que acude por ictericia súbita y que al interrogatorio refiere intensificación del abuso enólico los días previos, ya que esta entidad es de peor pronóstico y gravedad que la patología ostructiva de la vía biliar

Tratamiento y planes de actuación

El paciente debe trasladarse a centro hospitalario con inicio precoz de la deshabituación alcohólica y soporte nutricional. Los corticoesteroides siguen siendo el único tratamiento recomendado en las formas graves

Evolución

Se calcula el Índice de Maddrey (45) que informa de mal pronóstico y mortalidad elevada, se ingresa al paciente en semicríticos con evolución desfavorable a nivel hepático (bilirrubina 35), coagulopatía y encefalopatía siendo éxitus a los 15 días

La hepatitis alcohólica aguda es una enfermedad con un espectro muy amplio, las formas graves con frecuencia se asocian a CH

El diagnóstico debe sospecharse por las manifestaciones clínicas, las alteraciones analíticas (hiperbilirrubinemoa, AST>ALT, alteración de la coagulació,...) y pruebas de imagen

El diagnóstico de certeza requiere de un examen histológico del hígado que suele realizarse por vía transyugular por coagulopatía. El índice de Madrey, basado en la bilirrubina y la tasa de protrombina, establece el diagnóstico, siendo los pacientes con un índice superior a 32 los de mal pronóstico, con una mortalidad a los 3 meses del 25-50%