Enfoque individual

Tumoración en empeine del pie izquierdo, doloroso a la dembulación de 24 horas de evolución, sin antecedente traumático ni mal gesto. Negó picadura de insecto.
Antecedentes personales: portadora de prótesis mecánica aórtica desde 2016 por estenosis aórtica grave anticoagulada con acenocumarol con controles habitualmente fuera de rango del tiempo de protrombina (INR); neoplasia de mama: tumorectomia en 2011 con radioterapia y hormonoterapia adyuvante (libre de enfermedad), hipotiroidismo, miomas uterinos y anemia ferropénica. Exploración cardiaca: tonos rítmicos con clic valvular. Respiratorio: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Pie izquierdo: edema importante y eritema alrededor, lesión palpable de unos 2 centímetros  en empeine, doloroso a la palpación y sugestivo de hematoma. Dolor a la flexión dorsal pie. Se palparon pulsos distales simétricos y sin alteración de la sensibilidad. 

Pruebas complementarias: se realizó en el ambulatorio determinación de INR siendo de 8 y se derivó al hospital. La paciente negó toma de nuevos medicamentos ni ingesta de zumo de pomelo. En urgencias se realizó analítica con hemograma, función renal, ionograma con resultado normal y confirmación del valor de INR de 8. Se realizó ecoscópia que fue compatible con hematoma.

Enfoque familiar y comunitario

 

Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se orientó como un hematoma en el contexto de sobredescoagulación de acenocumarol. Con ese valor de INR otras opciones diagnósticas eran menos probables.

Tratamiento y planes de actuación

Se administró en urgencias dosis de vitamina K, consiguiendo disminución del hematoma pero la paciente continuaba presentando dolor. Se realizó INR de control que fue de 1,75.

Evolución

Se comentó con hemostasia que recomendaron nueva pauta de tratamiento anticoagulante y fue dada de alta a domicilio con administración de frio local y colocación de venda elástica diurna y que fuera retirada por la noche.

El caso realza la importancia de la sospecha clínica y su confirmación con la realización de exploraciones complementarias que se pueden realizar en el ámbito de atención primaria (AP). Sin embargo, en nuestro caso no se pudo realizar la ecografía en AP, por no disponer del aparato y porque con ese valor de INR estaba indicada la derivación a urgencias hospitalarias.