Servicios de urgencias

Caso multidisciplinar

Dismetria. Cefalea

Enfoque individual

Antecedentes personales: Dislipemia. Tabaquismo activo.

Anamnesis: Varón de 53 años que acude a urgencias hospitalarias por torpeza manipulativa en miembros superiores, no por alteración de la movilidad, si no en el cálculo de las distancias, de unos 5 días de evolución. Posteriormente comenzó con torpeza en miembro inferior derecho sumándose al cuadro cefalea occipital izquierda, motivo por el cual decidió consultar. Se realiza TAC craneal apreciandose hematoma intraparenquimatoso parietoocipital izquierdo, por lo que se deriva a su Hospital de referencia e ingresa en Neurocirugía.

Exploración: consciente y orientado, con buen estado general. Auscultación cardiorrespiratoria normal. Neurológica con movimientos oculares, campimetría por confrontación y pares craneales normales. Exploración motora balance 5/5 y dismetría muy leve en la maniobra dedo-nariz con mano derecha.

Pruebas complementarias: Analítica en urgencias anodina; TAC craneal sin contraste: hematoma agudo intraparenquimatoso parietooccipital izquierdo, de 32x15mm, rodeado de edema, sin signos de desplazamiento de línea media; RM craneal: hematoma parenquimatoso agudo posiblemente de características normales. Sin hallazgos que sugieran estructuras vaculares adyacentes ni depósitos amiloideos.

Enfoque familiar y comunitario

No

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Hematoma parietooccipital izquierdo espontáneo.

Diagnóstico diferencial: hemorragia intracerebral espontánea, infarto hemorrágico, tumor cerebral, malformación vascular, angiopatía amiloide, infecciones del sistema nervioso central.

Tratamiento y planes de actuación

Se decide ingreso en planta de neurocirugía para estrecha vigilancia clínica, realizandose RM craneal en la que no aparece existir ninguna lesión subyacente que pueda justificar el sangrado. 

Evolución

Durante el ingreso la evolución ha sido favorable y al alta se encuentra asintomático y sin focalidad neurológica. Se cita en consultas externas de neurocirugía con RM craneal de control. 

En RM de control a los 3 meses, se aprecia hematoma parenquimatoso evolucionado en fase crónica. El paciente continua asintomático, por lo que se decide nueva cita en 4-5 meses y control estrecho de la tensión arterial. 

La hemorragia intracerebral supone un 10-15% de todos los ictus, y condiciona un peor pronóstico que los ictus isquémicos. Puede ser espontánea, primaria o secundaria. Su factor de riesgo más importante es la hipertensión arterial. Desde la atención primaria el médico de familia debe realizar un control estrecho de los factores de riesgo cardiovasculares así como realizar medidas de promoción de la salud.