Comunicaciones: Casos clínicos

Hallazgos extraordinarios en pacientes normales (sin defensa)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

MOTIVO DE CONSULTA

Debilidad de extremidades inferiores tras caminar 10 kilómetros.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Varón de 81 años que refiere debilidad en ambas piernas que le aparece tras caminar 10 kilómetros, lo que antes no le ocurría. Sin otra sintomatología.

Antecedentes personales: exfumador desde 2016. Infarto crónico anteroseptal en 2014 con disfunción VI, aneurisma apical. Tratamiento: enalapril 5 mg, atorvastatina 20 mg, AAS 100 mg, carvedilol 6,25 mg y Adiro 100 mg. Vida basal: activo e independiente para todas las actividades.

Exploración física: PA: 120/70 mmHg; FC: 80 lpm, por aparatos normal, salvo en la exploración abdominal, en la que se objetiva masa en mesogastrio indolora. No hay alteraciones en extremidades inferiores.

Pruebas complementarias: ECG: ritmo sinusal 70 lpm, eje normal, PR normal, QRS estrecho, ondas T negativas en cara lateral (avL, I, V4-V6, ST ascendido en V2 compatible con aneurisma apical). Analítica: normal.

Enfoque familiar

Vive con su mujer, aunque siempre acude solo a consulta. Vive en un barrio de clase media, y se le ha realizado el seguimiento habitual hasta hace dos años en la medicina privada.

Diagnóstico diferencial

Impresión diagnóstica tras la exploración abdominal: masa abdominal (aneurisma, neo de colon...) frente a hipertrofia de musculatura abdominal en paciente deportista.

Se decide realizar ecografía abdominal en centro de salud. Resultado: imagen compatible con aneurisma de aorta abdominal de gran tamaño (8,1 x 11,5 cm) con luz de unos 4 cm con flujo y gran hematoma intramural.

Tratamiento

Ya que es un paciente que por edad, antecedente de tabaquismo y tamaño del aneurisma tiene riesgo grave de rotura, se le deriva a Urgencias para completar su estudio.

Evolución

Se le realiza TC abdominal que confirma la imagen ecográfica.

Se le cita de manera preferente en consultas de Cirugía Vascular.

CONCLUSIONES

En ocasiones, y a causa del gran número de pacientes crónicos que se siguen en la consulta de Atención Primaria, se puede caer en la tentación de no explorar adecuadamente, sobre todo a aquellos pacientes que son activos y presentan buena vida basal. Sin embargo, no debemos obviar estas exploraciones normales usando todos los medios a nuestro alcance (como el ecógrafo), ya que podemos encontrar, como en este caso, una patología que comprometa la vida.

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