Asegurar la continuidad asistencial en la atención de los procesos crónicos más prevalentes. Potenciar la autonomía y responsabilidad del paciente. Favorecer el uso de las TIC en el seguimiento de los pacientes crónicos.

Dentro del plan de mejora de la atención primaria se marcan como objetivos principales la mejora de la accesibilidad, la desburocratización, la atención adecuada a la cronicidad y la incorporación de nuevos roles profesionales, para que cada profesional maximice sus posibilidades asistenciales. Dentro de estos nuevos roles cabe destacar el asistente clínico, como un administrativo que facilite la programación de visitas y pruebas según protocolo, y que sea un referente para el paciente en su proceso asistencial.  En nuestro programa el asistente clínico, llamado en nuestro proyecto Gestor de Cronicidad (GECO) realiza las siguientes funciones dentro del seguimiento del paciente crónico estable: Contacto previo a la programación de seguimiento con el profesional sanitario. Entrevista estructurada para el contacto con el paciente. Programación de visitas y pruebas, así como explicación del procedimiento de seguimiento de la patología del paciente, así como informar al paciente de las vías de contacto y fuentes de información para el seguimiento de su patología. Con soporte de un aplicativo informático que ayuda a priorizar a los pacientes según sus seguimientos pendientes. Programación de los seguimientos posteriores Coordinación con: Profesionales sanitarios de referencia Trabajadores sociales Otros niveles

El seguimiento proactivo y estructurado de los pacientes crónicos añade la figura del asistente clínico de cronicidad. Un nuevo rol que permite que el seguimiento del paciente crónico sea coordinado y optimizado, mejorando la coordinación dentro del equipo de atención primaria.

El proyecto es aplicable al seguimiento de los pacientes con las enfermedades crónicas más prevalentes dentro de la atención primaria: Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial, Dislipemia, Insuficiencia Cardíaca y Cardiopatía Isquémica.