Atención Primaria

Dolor hemitórax derecho

Enfoque individual

AP: abstemio, ex-fumador, dislipemia, HTA, hipotiroidismo subclínico sin autoinmunidad antitiroidea, HBP, T.ansiedad generalizado, epilepsia residual secundaria a meningitis a los 9 años edad en contexto de otitis media aguda.
Tratamiento: Levotiroxina, Bromazepam, Simvastatina, Carbamazepina.

Varón de 65 años que acude en diciembre 2018 por dolor posterior hemitórax derecho, intenso, inicio brusco, no antecedente traumático. Días previos tos y expectoración clara. No otra sintomatología asociada. EF: SatO2 99%,TA 132/76, 63 lpm, EVA 4. ACP anodina. Rx tórax: fractura 6ª costilla derecha. Se pauta analgesia y seguimiento.
Reconsulta en enero 2019 por persistencia del dolor, RxT sin cambios. Se ajusta analgesia y seguimiento. Reconsulta en marzo por intensificación del dolor dorsal derecho de forma brusca mientras se vestía. EF: ctes mantenidas, dolor a la palpación inferior escápula derecha, ACP: rítmico, hipofonesis base derecha. RxT: fracturas costales derechas 3ª, 5ª y 9ª, callo ósea en 6ª. Fractura costal izquierda 2ª. Derrame pleural derecho, pinzamiento seno costo-frénico D.
Analítica sanguínea: Na 134, K 4.79, Ca 2.28 mmol/L, Magnesio, Fosfato, Albúmina, PTH, VitD, TSH, T4L normales. BQ orina: iones en rango.
Toracocentesis: líquido pleural sero-hemático (neumotórax iatrogénico), estudio negativo para células malignas.
TC abdominal: nódulo de partes blandas en región retrorectal de 20 mm, sugestivo de hamartoma. Se confirma con RMN rectal.

Densitometría ósea:osteoporosis lumbar severa, T-SCORE -3.7, algunas vértebras lumbares -4.3, osteoporosis femoral -2.9
Gammagrafía ósea: múltiples fracturas costales bilaterales, sin signos que sugieran proceso infeccioso ni neoplásico.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial, causas de osteoporosis secundarias: enolismo, hepatopatía crónica, enfermedades gastrointestinales, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, hipercortisolismo, hipercalciuria idiopática, mieloma, leucemia, neoplasia, fármacos.

Tras anamnesis, EF, pruebas complementarias, causa más probable: tratamiento antiepiléptico.

Tratamiento y planes de actuación

-Se deriva a Medicina Interna para continuar estudio.
-Se inicia Colecalciferol y Denosumab.
-Se plantea retirada de carbamazepina.

Evolución

Buena evolución, correcto control algias, no fracturas posteriores.

Se remarca la importancia de la longitudinalidad en AP y de la revisión de la historia clínica/tratamiento habitual, puesto que se desconocía los años sin presentar crisis comiciales y no se confirmó si existía indicación para continuar con antiepilépticos.