ÁMBITO DEL CASO Atención Primaria Caso multidisplinar

Síndrome febril aislado de dos meses de evolución.

Enfoque individual

-AP: No RAMC. Exfumador IPA 15.5. Dislipemia en tratamiento con Atorvastatina. Síndrome vertiginoso en tratamiento con Sulpirida. Encondroma en fémur distal derecho. -Anamnesis: Varón de 54 años que consulta por fiebre de dos meses de evolución. Empeora por las tardes-noches y no se controla con antitérmicos, precisando medidas físicas. No clínica respiratoria (sólo mínima tos coincidiendo con la elevación térmica). No clínica digestiva. No síndrome miccional. No clínica articular. -EF: Tª38ºC. Eupneico. ACP normal. Abdomen: no doloroso, no se palpa hepatomegalia pero sí ligera esplenomegalia. MMII: sin edemas ni datos de TVP. No úlceras, no adenopatías, no lesiones cutáneas ni mucosas. -PPCC: Analítica: GPT 76, GGT 71, TG 161, LDH 324, PCR 13, PCT 0.5. Leucocitos 2500, neutrófilos 1700, linfocitos 850, Hb 10.8, plaquetas 115000, ferritina 3056. Marcadores tumorales y serologías negativas. Hemocultivos y urocultivos negativos. PET-TAC: aumento de la actividad esplénica y de la médula ósea. Biopsia de médula ósea: escasos amastigotes intracelulares. PCR leishmania positiva.

Enfoque familiar y comunitario

Natural de Puertollano. No viajes al extranjero. Pájaros en casa pero sin contacto estrecho. En verano pasa 2 meses en camping en Ciudad Real, donde recuerda múltiples picaduras de insectos. Situación basal: excelente, IABVD, jubilado por síndrome vertiginoso.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

La clínica y las pruebas complementarias nos plantean como diagnóstico un caso de Leishmaniasis visceral (Kala-azar), confirmado mediante el aspirado de médula ósea y la reacción en cadena de la polimerasa. Diagnóstico diferencial: enfermedad autoinmune/infecciosa/inflamatoria VS proceso tumoral vs proceso linfoproliferativo. Identificación de problemas: prevalencia baja de la enfermedad, que hace difícil en un primer momento plantearla como diagnóstico diferencial.

Tratamiento y planes de actuación

Anfotericina liposomal IV y seguimiento para vigilancia de hepatotoxicidad farmacológica.

Evolución

Al mes del tratamiento, el paciente no presenta fiebre y ha normalizado parámetros analíticos.

La patología infecciosa debe estar presente en nuestro diagnóstico diferencial, sobre todo si nos encontramos en áreas endémicas, como era nuestro caso. El médico de familia puede realizar un abordaje integral al conocer al paciente en todos sus ámbitos, pudiendo tener en cuenta sus antecedentes epidemiológicos.