Consulta de atención primaria

Hombre de 48 años que consulta por cefaleas de años de evolución con empeoramiento en los últimos 5 meses (EVA 8/10) que no cede con tratamiento analgésico habitual.

Enfoque individual

AP: NAMC. En seguimiento por psiquiatría por depresión. Tratamiento: Mirtazapina 15mg y Lormetazepam 2mg. Anamnesis:  Le despiertan por la noche, se acompañan de alteraciones perceptivas olfatorias (“olor a jabón”) y gustativas. Sensación de déjà vu ocasionalmente. Pérdida de peso ponderal. Torpeza motora progresiva y lentitud de pensamiento. Exploración:  No signos externos de T.C.E., consciente y orientado. G.C.S. 15/15, Pupilas isocóricas y normorreactivas, movilidad ocular extrínseca conservada. Pares craneales conservados. No plejias ni paresias. No focalidad neurológica, no rigidez de nuca. Equilibrio y marcha conservados. Romberg negativo.

Enfoque familiar y comunitario

AP de migrañas

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Lo primero a realizar sería descartar organicidad, por los síntomas que refiere el paciente y por edad, el primer diagnóstico que planteamos es tumoral. Otros diagnósticos diferenciales: epilepsia, metástasis de tumor primario, abscesos cerebrales… Inicialmente fue orientado como tumor primario.

Tratamiento y planes de actuación

Se cita de manera preferente a neurología. Se solicita TC cerebral y analítica de control. Se cita para resultados en consulta. Se realiza parte de IT.

Evolución

Debido a la lista de espera del servicio de Neurología y al empeoramiento clínico y neurológico del paciente, derivamos a Urgencias de HCM donde se objetiva alteración de la exploración neurológica y se realiza un TC: LOE en hemisferio cerebral derecho con efecto masa y herniación subfalacina. Tras dichos hallazgos el paciente es derivado a HUSE para completar estudio y valorar tratamiento. Finalmente, el paciente es diagnosticado de Astrocitoma grado IV y fallece tras biopsia a cielo abierto.

El astrocitoma es el tumor primario intracraneal más frecuente en el adulto, es frecuente su recurrencia con un grado superior y, en global, tienen mal pronóstico. Debemos de tener una alta sospecha y ayudarnos de la información proporcionada por el paciente para orientar el diagnóstico. Este caso nos recuerda la importancia que tienen una buena historia clínica, anamnesis y exploración física, así como no atender a los diagnósticos de consulta previos, para valorar y orientar de manera certera al paciente.