Atención primaria

Mujer de 89 años que acude por lesiones cutáneas dolorosas en EID

Enfoque individual

Paciente pluripatologica y con polimedicada: HTA, Flutter auricular anticoagulada, Asma, Anemia crónica multifactorial, Enfermedad renal crónica estadío IIIa, Neumonitis no filiada en seguimiento en CCEE de Medicina Interna con autoinmunidad negativa y en tto con prednisona 5 mg.

Enfoque familiar y comunitario

Vive en su domicilio junto con su marido, de edad y características similares. Ambos tienen valoración de dependencia, y cierto grado reconocido. Acude diariamente una cuidadora al domicilio, 3h. Los hijos realizan un buen seguimiento y soporte. El motivo de consulta actual le ha llevado a apenas salir de casa.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

ANAMNESIS:Paciente que acude por lesiones eritematosas dolorosas en EID de 3 semanas de evolución que no mejoran a pesar de antibioterapia oral con amoxicilina/clavulánico 500/125mg  y metronidazol 250 mg durante 10 días. Posteriormente ha estado ingresada en Medicina Interna por celulitis de EID e insuficiencia cardiaca congestiva con flutter auricular rápido y mejoró parcialmente con amoxicilina-clavulánico intravenoso. La hija refiere que las lesiones han empeorado coincidiendo con reducción de dosis de corticoide oral. Afebril. No otra sintomatología acompañante.EXPLORACION FÍSICA:Presenta lesiones subcutaneas y sobreelevadas eritemato-violáceas de aproximadamente 1.5-2 cms de diámetro que afectan principalmente a parte posterior de pierna derecha, muy  dolorosas a la palpación. Distribución esporotricoide. Exudación amarillenta. JUICIO CLÍNICO: PROBABLE MICOSIS PROFUNDA EN PACIENTE INMUNODEPRIMIDA

Tratamiento y planes de actuación

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:- ANALÍTICA SANGUÍNEA: únicamente anemia crónica.- Primer cultivo de exudado: negativo.- Biopsia punch: sin alteraciones significativas.- Segundo cultivo de exudado: Mycobacterium chelonae  PLAN:- Doxiciclina y terbinafina de manera empírica- Claritromicina posterior a resultado

Evolución

Buena evolución tras diagnóstico y tratamiento. Seguimiento por Dermatología.

Importancia de realizar un adecuado diagnóstico diferencial en casos de celulitis con mala evolución a tratamiento antibiótico. Relevancia del estado de inmunosupresión en el momento de plantear un diagnóstico diferencial más amplio.