Atención Primaria. Psicología. Neurología.

Hombre de 37 años que consulta por dificultad para comunicarse con otras personas.

Enfoque individual

No antecedentes personales de interés. No tratamiento habitual. No hábitos tóxicos. Padre con depresión.

El paciente refiere que desde hace meses presenta problemas para comunicarse con los demás con dificultad para discriminar si varias personas le hablan a la vez y que sus amigos dicen que no se le entiende. Además, está preparándose para unas oposiciones de cocina y nota dificultad para concentrarse y retener información. Solicita valoración por Psicología.

Durante la entrevista clínica se objetiva cierta inatención y bradipsiquia. Resto de la exploración física anodina. Se solicita una analítica en la que únicamente se evidencia dislipemia.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: síndrome ansioso-depresivo.

Diagnóstico diferencial: accidente cerebrovascular, tumor cerebral, trastorno neurodegenerativo, enfermedad desmielinizante.

Tratamiento y planes de actuación

Se solicita valoración por Psicología y se deriva a Enfermería para control y seguimiento dietético.

Evolución

Acude a su cita con Psicología que decide derivación a Neurología ante síntomas cognitivos progresivos y episodio de fiebre con alteración de la marcha severa con mejoría gradual.

En Neurología objetivan disartria leve y marcha atáxica además de inatención y bradipsiquia, por lo que se decide solicitar pruebas complementarias que incluye una analítica de sangre que resulta anodina, una punción lumbar que evidencia bandas oligoclonales de IgG en líquido cefalorraquídeo y una resonancia magnética que la que se observan múltiples lesiones hiperintensas localizadas a nivel de los centros semiovales frontoparietales y de la médula espinal cervical, compatibles con esclerosis múltiple. Se solicita interconsulta a Preventiva para completar vacunación para inicio de ocrelizumab.

Este caso ilustra la importancia del seguimiento longitudinal en Atención Primaria, esencial para un diagnóstico precoz en enfermedades de progresión insidiosa como la Esclerosis Múltiple. El médico de familia desempeña un papel clave en la identificación de cambios sutiles, coordinación asistencial y derivación precoz, siempre con un enfoque biopsicosocial, fundamentales para el diagnóstico y manejo integral del paciente.