Atención Primaria.

Fiebre, vómitos, dolor hipocondrio derecho.

Enfoque individual

Varón de 23a, sin alergias ni hábitos tóxicos (exconsumidor cannabis/cocaína) Antecedentes: asma y apendicectomía. 

Consulta inicialmente por fiebre, vómitos y dolor hipocondrio derecho. Se orienta como posible neumonía basal derecha por clínica, se deriva a urgencias. Se realiza analítica con deterioro de función renal, hipertransaminasemia, elevación reactantes fase aguda y radiografía de tórax normal. Se orienta como viriasis y se aconseja tratamiento sintomático. 

Dos meses después, reconsulta por debilidad simétrica de miembros inferiores, astenia, vómitos y febrícula, además de asma agudizada. Ante la sospecha de Síndrome Guillain Barré, se deriva a urgencias, presentando empeoramiento de insuficiencia renal con hiponatremia severa, alteración de coagulación, insuficiencia respiratoria normocápnica, elevación de CK, eosinofilia, osmolaridad urinaria elevada y plasmática disminuida. 

Se ingresa para estudio de posible miositis, objetivándose hiperpigmentación cutánea, que junto con la clínica y valores analíticos orienta hacia una insuficiencia suprarrenal primaria. 

Enfoque familiar y comunitario

Se interrogó al paciente acerca de antecedentes familiares (desconocidos, ya que el paciente es adoptado) así como consumo de tóxicos, anabolizantes y preparados de herboristería, que el paciente negó. También se indagó sobre aumento de actividad física y sobreesfuerzos, que no había realizado.

Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Insuficiencia suprarrenal primaria, en paciente asmático con corticoterapia por insuficiencia respiratoria secundaria. Ante la presencia de eosinofilia, alteración de coagulación e insuficiencia renal, se solicitó estudio de ANA y ANCA, anticoagulante lúpico y VSG: negativos. Los anticuerpos anti-cápsula renal resultaron positivos. 
• Insuficiencia renal aguda, en contexto de vómitos de repetición, con hiponatremia e hiperpotasemia con osmolaridad urinaria elevada, CK elevada, que junto a clínica de debilildad de MMII se orientó como posible miositis. 

Tratamiento y planes de actuación

Se estudió cortisol y ACTH en plasma, pero dado que ya estaba bajo tratamiento con corticoides por crisis asmática, resultaron normales. No obstante, se inició tratamiento específico con mejoría franca tanto clínica como analítica.

Evolución

El paciente fue dado de alta y sigue controles por endocrinología. 

La insuficiencia suprarrenal primaria es una enfermedad de difícil diagnóstico temprano debido a que muchos de sus síntomas y signos son inespecíficos y a la instauración lenta y gradual de la clínica.